Способ лечения боли и спастичности

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к неврологии. Предложен новый способ лечения боли и спастичности, а также способ лечения боли у пациентов с поврежденным спинным мозгом. Способ включает введение 4-аминопиридина в дозах от 15 до 30 мг внутривенно. Способ эффективен для снижения боли трудноустранимого характера при повреждении спинного мозга. Кроме того, 4-аминопиридин повышал сенсорную способность и двигательную регуляцию. 2 с. и 4 з.п.ф-лы, 5 ил., 4 табл.

Настоящее изобретение относится к использованию 4-аминопиридина (4-AP) для лечения неврологических заболеваний. В частности, настоящее изобретение касается использования 4-аминопиридина для пациентов с поврежденным спинным мозгом для повышения двигательной регуляции и сенсорной способности и для снижения хронической боли и спастичности.

Неврологические расстройства в результате травматического повреждения спинного мозга традиционно приписываются рассечению аксонов в проводящих путях белого вещества, которые обычно опосредуют взаимодействие между зонами спинного мозга, выше и ниже участка непосредственного повреждения. Клинические патологические исследования повреждения спинного мозга подтверждают, что происходит значительная потеря белого вещества, хотя наиболее серьезное повреждение обычно имеет место в центральном сером веществе (Kakulas и Bedbrook, 1969 г., Jellinger 1976 г., Kakulas 1984 г.). Полное рассечение спинного мозга бывает относительно редко, но степень аксонального выживания обычно не определяется, даже в незначительном числе случаев, когда проводится вскрытие. Однако полнота поражения является очень важной, поскольку нарушение проводимости в любых уцелевших путях может способствовать потерям сенсорной и двигательной функции. Экспериментальные исследования на животных (например, Eidelberg et al., 1977; Eidelberg et al., 1981a; Eidelberg et al. , 1981b; Blight, 1983a; Blight and Decrescito, 1986; Bresnahan et al., 1984; Noble and Wrathall, 1989; Blight, 1991), и очень немногие клинические наблюдения (Noordenbos и Wall, 1976 г.) показали, что сложные неврологические функции могут быть опосредованы небольшой частью путей выживших аксонов.

Электрофизиологические записи из изолированного спинного мозга показали хроническое нарушение проводимости потенциала действия выживающих миелинизированных аксонов после повреждения тупым предметом (Blight, 1983b). Часть этого блокирования проводимости может быть преодолена на уровне одиночных нервных волокон применением лекарства 4-аминопиридина (4-AP) (Blight, 1989). Внутривенная инъекция данного соединения животным с экспериментальными или естественно происходящими повреждениями спинного мозга дает значительные улучшения в электрофизиологической (Blight and Gruner, 1987 г.) и поведенческой функции (Blight и др., 1991 г.). Первоначальное исследование пациентов с повреждением спинного мозга было организовано Dr. Keith Hayes и указало на возможность умеренного терапевтического улучшения преимущественно на электрофизиологическом уровне, в сочетании с отсутствием серьезных побочных эффектов (Hayes и др., 1991 г., работа представлена к публикации).

Согласно настоящему изобретению, было запланировано клиническое испытание для проверки потенциальной функциональной пользы для больных с хроническим повреждением спинного мозга: исследовали контролируемый с помощью плацебо, дважды слепой (зашифрованный) перекрестный ответ, чтобы иметь возможность допуска эффекта от ожиданий (надежд) больных и свести к минимуму предвзятость наблюдений. Изучали широкий диапазон типов повреждения, полагая, что данный подход к лечению нарушения проводимости будет варьировать по своей эффективности при различиях в тяжести и распределении повреждения в спинном мозге.

Результаты данного исследования показали, что 4-аминопиридин полезен для повышения двигательного контроля и сенсорной способности у пациентов с повреждением спинного мозга. Было показано также, что 4-аминопиридин снижает хроническую боль и мышечную спастичность у некоторых пациентов. Последний эффект был неожиданным с учетом известных свойств 4-аминопиридина.

Соответственно, настоящее изобретение позволяет использовать 4-аминопиридин для лечения заболевания, которое поражает нервную систему.

Настоящее изобретение предусматривает также использование 4-аминопиридина для снижения боли, в частности для снижения боли у пациентов с повреждением спинного мозга.

Данное изобретение схватывает также использование 4-аминопиридина для снижения спастичности, особенно у пациентов с повреждением спинного мозга.

Кроме того, настоящее изобретение предусматривает промышленный аппарат в упаковке, содержащий в качестве активного ингредиента 4-аминопиридин вместе с инструкциями по его использованию для лечения пациентов с повреждением спинного мозга, в частности, для снижения боли или спастичности.

На фиг. 1 представлены графики, иллюстрирующие динамики изменения концентрации 4-AP в плазме с увеличением общей дозы у всех пациентов. У больных пациентов была обнаружена небольшая степень колебаний измеренных концентраций лекарства, возможно, указывающих на энтеросистемную рециркуляцию. Период вливания препарата 4-AP показан сплошным линейным отрезком.

На фиг. 2 представлена кривая разброса, которая показывает корреляцию между вводимой общей дозой 4-аминопиридина (в мг/кг) и измеренными пиковыми уровнями препарата в плазме. Наблюдаемая взаимозависимость (регрессия наименьших квадратов) такова, что на каждый мг/кг, введенный в течение примерно 2 часов, достигаемая пиковая концентрация в плазме составляет примерно 0,27 мг/л.

На фиг. 3 представлен график уровней препарата 4-AP в плазме, зарегистрированных у двух пациентов (EB, GCh) после второго, неслепого ввода препарата 4-AP. Уровни препарата в плазме через 48 часов у обоих пациентов были ниже предела обнаружения (около 3 нг/мл).

На фиг. 4 показаны гистрограммы, которые иллюстрируют последовательность изменений неврологических показателей чувствительности к укалыванию у двух пациентов (GCh и EB), которые были возвращены на еще одно испытание. Средние показатели для левой и правой сторон показаны для тестированных дерматом между C5 и S1. Максимальное улучшение сенсорного показателя для обоих пациентов было получено через 24 часа после вливания лекарства. Пациент, обследованный через 72 часа (GCh), полностью возвратился к состоянию до вливания препарата.

На фиг. 5 показаны гистрограммы, которые иллюстрируют последовательность изменения двигательного показателя в испытываемых мышцах на двух сторонах тела у одного из пациентов (EB), который был возвращен на второе вливание препарата 4-AP. Как и в исследовании сенсорных показателей (фиг. 4), увеличение показателей сохранялось через 24 часа после вливания препарата, хотя максимальное улучшение, по-видимому, уже присутствовало в данном случае через 2 часа.

Подробное описание предпочтительного варианта.

Лекарство получали в форме очищенного порошка от фирмы Regis Chemical Company (Morton Grove, Illinois). Его приготавливали в виде инъецируемого раствора, используя для этого 0,9% солевой раствор в качестве носителя (Uges and HuiZinga, 1981) в аптеке клиники святого Джозефа.

Эта аптека также отвечала за испытание пирогенности, определяя порядок, в котором лекарство и носитель, вводимый различным пациентам, и за увеличение дозировки в ходе исследования. Препарат 4-AP для первых двух пациентов приготавливали в концентрации 3 мг/мл, и концентрацию увеличивали до 4 и 5 мг/мл для последующих пациентов (см. таблицу 1). Лекарство далее разбавляли в 50 раз в декстрозном солевом растворе до его введения, и оно вводилось в форме непрерывного внутривенного вливания со скоростью 50 мл/час, которую контролировали перистальтическим инфузионным насосом. Поэтому скорость введения препарата повышалась от 9 мг/час у первых двух пациентов до 15 мг/час у последних четырех. Общая намеченная доза варьировала от 18 до 30 мг. Контроль носителя не отличался от лекарственного раствора и вводился идентичным образом.

Восемь пациентов, участвовавшие в исследовании, были выбраны для обеспечения презентации ряда повреждений спинного мозга, включая случаи квадриплегии, квадрипареза, параплегии и парапареза. Главными критериями исключения при отборе пациентов были: наличие умственной недостаточности; инфекционное заболевание; предшествующее повреждение головы или головного мозга; история эпилептических приступов или пониженный порог приступов; сердечно-сосудистые, метаболические, почечные или дыхательные расстройства; известная аллергия к соединениям, содержащим пиридин; беременность. В испытании участвовали пять больных мужчин и три женщины, в возрасте от 18 до 65 лет. Все заболевания были хроническими сроком от 1,5 до 10 лет с момента травмы. Было семь случаев травматического повреждения и один случай трансвердального миелита неизвестного происхождения. Более полное описание историй болезни пациентов и связанная с этим дозировка препарата даются в таблице 1.

Все, кроме двух пациентов (HT, GCh), подвергались лечению для устранения боли и/или мышечной спастичности. От пациентов требовалось воздержаться от обычного лечения в ходе эксперимента и оценки, с соответствующим периодом очистки (вывода лекарств) до начала исследования. Данное исследование было одобрено Комитетом по проведению опытов на людях и Советом здравоохранения Канады. Все пациенты были информированы о возможности риска при экспериментальном исследовании и было получено согласно каждого информированного пациента.

Проведение эксперимента Экспериментальный план представлял собой перекрестное исследование, дважды зашифрованное контролируемое плацебо, в котором каждому пациенту вводили лекарство и контрольный носитель в различных случаях с интервалом в две недели. Порядок введения был произвольным. Код рандомизации хранился независимо персоналом аптеки и не раскрывался исследователям до сведения в таблицу и анализа данных.

Схема каждого испытания была одинаковой. Пациента помещали в клинику накануне и рано утром следующего дня он подвергался неврологической проверке и электродиагностической оценке. Затем начинали введение лекарства или плацебо через постоянный венозный катетер и продолжали его в течение примерно двух часов, с 20-минутной последовательностью, на основе введения раствора 4-AP в 1 мл. Пациентов контролировали электроэнцефалографически с частыми интервалами в течение всей процедуры. Пробы крови и мочи брали из дополнительного внутривенного катетера и мочевого катетера соответственно. Кровь брали с интервалами 5 часов от начала введения лекарства, а мочу брали до вливания и через 1 и 2 часа после начала вливания те же исследователи. Пациентов повторно подвергали полному нейрологическому обследованию в конце периода введения лекарства. Затем их повторно обследовали электродиагностическими тестами. Иногда осуществляли более ограниченное неврологическое исследование во время введения лекарства в попытке идентификации каких-либо ранних изменений, не вызывая значительного утомления у пациентов. Элеткродиагностические тесты повторяли через 2 часа после прекращения введения лекарства. Пациенты, проявляющие явные эффекты данного лечения, оставались в клинике на ночь и обследовались на следующий день.

Последующие контакты с пациентами осуществляли опросом по телефону или с помощью переписки, касавшейся более длительных изменений, связанных с их лечением.

Двое пациентов, которые сообщили о более длительных эффектах лекарства, были возвращены в клинику через 4 месяца на второе открытое испытание, которое включало неврологическое обследование ежедневно в течение 3-4 дней. Пробы плазмы также брали у этих двух пациентов на измерение уровня 4-AP.

Электродиагностическое испытание.

Непосредственно до и после вливания 4-AP или плацебо и примерно через 2 часа после конца вливания проводили оценку пациентов с использованием ряда стандартных электродиагностических тестов: проводимости персонального, заднего тибиального и икроножного нервов, электромиографии передней большеберцовой и икроножной мышц в состоянии покоя и максимального произвольного сокращения и вызываемых соматосенсорноо потенциалов. Кроме того, проводили электроэнцефалографию пациентов с интервалами в ходе вливания лекарства для обнаружения возможности пароксизма.

Неврологическая оценка.

Пациентов оценивали по модифицированной форме стандартов американской ассоциации по спинальному повреждению Spinal Injury Association (ASIA) для неврологической классификации пациентов с повреждением позвоночника (пересмотрены в 1990 г.). Эти модификации требовались главным образом для упрощения обследования, чтобы его можно было осуществлять на пациентах, лежащих на кровати с внутривенными катетерами, электродами и уретральными катетерами, ограничивающими пределы движения. Обследования, проводимые после для введения лекарства, осуществлялись на амбулаторных принципах, когда больные были частично одеты, и оценка дерматом иногда бывала неполной. Каждая часть обследования записывалась на видеоленту для последующего просмотра и повторялась с двух сторон тела.

Классификацию двигательных способностей проводили по шкале 1 0-5 баллов ASIA, где это было возможно.

0 - отсутствие (общий паралич), 1 - след (осязаемое или видимое сокращение, дающее небольшое движение или отсутствие движения вокруг сустава), 2 - слабое (активное движение в значительной части или во всем диапазоне движения, с устранением силы притяжения, где уместно), 3 - достаточное (активное движение во всем диапазоне двигательной способности, преодолевающее силу притяжения), 4 - хорошее (активное движение против сопротивления), 5 - нормальное.

Исследуемые мышцы включали: дельтовидную мышцу, бицепсы, трицепсы, экстензоры запястья, флексоры запястья, пальцевые флексоры и экстензоры (комбинированные), бедренные флексоры (илиопсоаз), бедренные экстензоры, квадрицепсы, сухожилия, сгибатель голеностопного сустава, передний тибиалис и плантарфлексоры (икроножную мышцу, подошвенную), и экстензоры пальцев ноги (экстензор халликус лонгюс). Общий возможный показатель обследования полного движения был равен 130.

Сенсорные способности были классифицированы по аналогичной оценочной шкале 0-4 балла 0 - отсутствие (отсутствие способности обнаружения раздражителя) 1 - след (непостоянная или изменчивая способность обнаружения раздражителя с небольшим разрешением или с отсутствием разрешения качества), 2 - слабое (способность обнаружения раздражителя, но значительно слабее или с измененным качеством относительно эквивалентных неповрежденных участков),
3 - умеренное (способность обнаружения раздражителя с практически полным качеством, но с пониженной интенсивностью),
4 - нормальное по качеству и интенсивности чувствительности.

Испытывавшиеся сенсорные формы включали легкое касание, укол булавкой, вибрацию, положение сустава и температуру. Дерматомы, обследованные на касание и укол булавкой, имели баллы: C5, 6,7,8, Т1, Т7-9, 1,2,3,4,5 и 1, что давало общий возможный балл 96 для способа. Чувство вибрации обычно испытывалось билатерально на плече, локте, колене и голеностопном суставе. Температурная чувствительность обычно испытывалась у пациентов с закрытыми глазами вдуванием холодного воздуха с определенного расстояния или дыханием теплого воздуха в непосредственной близости на дорсальной поверхности рук и стоп. Чувствительность положения сустава обследовали у пациентов с закрытыми глазами путем насильного сгибания и разгибания большого пальца руки и большого пальца стопы. Общий возможный балл для полного сенсорного обследования составлял 256.

Сегментальные рефлексы (бицепсов, трицепсов, клонус колена и клонус стопы) оценивали обычным образом посредством рефлексорного молоточка и оценивали по шкале 0-4 балла
0 - нет определимой реакции,
1 - слабая реакция,
2 - живая реакция нормальной амплитуды,
3 - реакция с аномально большой амплитудой,
4 - реакция большой амплитуды с незначительным клонусом.

Общий возможный оценочный показатель у пациента с гиперрефлексией и клонусом во всех обследованных мышцах составлял 32.

Определение содержания 4-AP в плазме и моче.

Пробы крови брали из постоянного венозного катетера в руке, противоположной той, в которую вводили лекарство. Брали 10 или 11 таких проб с интервалами до 5 часов после начала ввода лекарства (смотри фиг. 1). Пробы мочи брали через катетерные мешки через 1 и 2 часа после начала вливания лекарства.

Пробы плазмы и мочи выдерживали при -80^oC до анализа на концентрацию 4-AP посредством колоночной жидкостной хроматографии по методике, описанной подробно в имеющейся литературе (Kostka и др., 1992 г.). Вкратце пробы как плазмы, так и мочи подвергались бензоилированию путем реакции Шоттена-Бауманна для превращения 4-AP в N-бензолил-4-AP (Bz4-AP) до экстракции системой жидкость-жидкость. В качестве внутреннего стандарта был выбран пропионилпрокаинамид (PPA). Эти экстракты хроматографировали на колонке 15 см х 4,6 мм с октиловыми ультасферами, используя мобильную фазу, содержащую 12% ацетонитрила и 2 г/л тетраметиламмонийперхлората, доведенного до pH 3 посредством хлорной кислоты. Степень экстракционного извлечения Bz4-AP составляла 80-85%.

Результаты
Данное исследование проводили по установленному протоколу, за несколькими исключениями. Один пациент (AW) получал лишь 25 мг 4-AP вместо планируемой общей дозы 30 мг. В этом случае вливание было приостановлено ввиду комбинации дискомфорта в руке в точке вливания, и значительной степени возбуждения и тревоги, проявляемой пациентом. Никаких дополнительных осложнений в данном случае не было и пациент вернулся в более спокойном состояние менее чем через час после приостановки вливания. Один пациент (LJ), который предполагал получить 18 мг 4-AP в 6 доз по 3 мг, отсутствовал в первый день испытания и не исследовался до тех пор, пока дозу препарата не увеличили до 5 мг. Поскольку аптека приготовила количество материала для инъекций, этому пациенту можно было дать только пять доз препарата по 5 мг. Один пациент (RB) не смог выдержать прекращения его обычного противоболевого лечения (перкоцетоксикодон HCl, ацетаминофен), и ему было разрешено вернуться к приему лекарства в день теста.

Три пациента получили плацебо, и пять пациентов получили 4-AP в первом испытании (таблица 1). Аптека не выдала информации по статусу вливания лекарства или плацебо исследователем, пока не были оценены все данные, включая данные химического анализа проб крови и мочи которые были последней доступной информацией.

Уровни 4-AP в плазме.

Динамика изменений уровней 4-AP в плазме каждого больного показана на фиг.1. У большинства больных наблюдали колебания в определимых уровнях лекарства. Пиковая концентрация в крови отмечена незадолго до или после периода вливания. Зарегистрированная пиковая концентрация в плазме достоверно коррелировала с дозой, вводившейся пациентам (в мг/кг/час) (фиг.2). У всех пациентов обнаруживались значительные концентрации препарата 4-AP в плазме через 2-3 часа после конца вливания препарата, когда брали последнюю пробу крови, и не было возможности экстраполировать от этого показателя вероятную динамику удаления лекарства. Пробы крови брали ежедневно в течение трех дней у двух пациентов, которые вернулись для второго незашифрованного введения 4-AP. Концентрации препарата в плазме, зарегистрированные в день вливания и в день после вливания, показаны на фиг. 3. Концентрация 4-AP была ниже уровня обнаружения (с. 3 нг/мл) в пробах, взятых через два дня после введения препарата. Скорость снижения концентрации лекарства в плазме у этих двух пациентов показывает, что к двум дням после вливания она была бы менее 1% от пиковых уровней.

Отрицательные побочные эффекты.

Наиболее обнаруживаемым побочным эффектом лекарства был дискомфорт в руке, в которую вливали лекарство. Интенсивность дискомфорта варьировала у различных пациентов от не более чем нормально ощущаемого от внутривенного катетера (в сравнении с тем, который присутствовал в другой руке для взятия проб крови) до довольно больших и жгучих болей, довольно сильных, чтобы прекратить вливание лекарства одному больному. Трое из пациентов (HT, GCu, GCh) не отмечали никаких необычных ощущений в руке или других негативных побочных эффектов. Двое больных (RB, Aw) жаловались на сильное жжение и боль в руке, и оба они проявили повышенное беспокойство, сопровождавшееся кратковременными чередующимися эпизодами потения и озноба к концу периода вливания. Оба эти пациента характеризовались непостоянством личностных качеств, a один (RB) - значительным общим беспокойством до испытания. Второй пациент (AW), единственный кто мог закончить фазу вливания испытываемого препарата, также стал нетерпеливым и отказался завершить электродиагностическую фазу испытания плацебо. Два пациента (LJ, EB) жаловались на головокружение к концу периода вливания. Два пациента (AW, EB) отметили позднее ощущение жжения на участках кожи ниже уровня повреждения, продолжавшееся 1-2 часа в течение ночи после вливания. Никаких других явных побочных эффектов лекарства не было выявлено в ходе данного исследования. Никаких неблагоприятных признаков не отмечено ни на электроэнцефалографических кривых, ни в ходе обычного контроля показателей жизненно важных функций.

Электрофизиологические эффекты
У шести пациентов не выявлено определимых соматосенсорных индуцированных потенциалов в ответ на стимулирование заднего тибиального нерва до или после инъекции лекарства. У остальных двух пациентов (AW, GCh) отмечены повторяемые соматосенсорнне индуцированные потенциалы небольшой амплитуды. Они не проявили значительного изменения в форме или амплитуде после вливания 4-AP или плацебо. Не обнаружено никаких стойких эффектов на проводимость периферических нервов. Электромиографические данные соответствовали наблюдаемым изменениям силы мышечного сокращения, но были слишком ограничены по числу взятых проб, чтобы быть уверенными в присущей регистрации вариабельности.

Неврологические эффекты.

Ни один из пациентов не отмечал каких-либо благоприятных изменений после инъекции солевого носителя. Три пациента (RB, SC, HT) также не отметили никакого улучшения их состояния после вливания 4-AP. Это были трое из наиболее тяжело пораженных больных, а двое из них были диагностированы как пациенты класса A Фрэнкеля - без двигательной или сенсорной функции ниже уровня поражения, а один из двух пациентов был диагностирован как пациент класса B Фрэнкеля. Остальные пять пациентов с диапазоном "неполных" повреждений проявляли двигательные и/или сенсорные эффекты, часть которых были обнаружены при запрограммированном неврологическом обследовании в день вливания. Поздние эффекты были отмечены самими пациентами и побудили к более подробному изучению динамики.

Изменения при неврологическом обследовании через 2 часа после вливания.

Некоторые изменения неврологического балла были отмечены у пациентов через два часа после начала вливания носителя и лекарства. Общее число разброса показателей при прединфузионном и постинфузионном обследовании показано в таблице 2. Хотя исследователи давали половику балла в случаях, когда они чувствовали, что пациенты попадают в промежутки между категориями показателей, никакие различия в колебании балла между прединфузионными и постинфузионными данными не учитывались в этом анализе. Из этой таблицы также исключены данные вибрационной чувствительности, которые отдельно представлены в таблице 3. Наиболее выраженные изменения показателей наблюдаются после введения 4-AP, и некоторые из этих изменений будут отдельно рассмотрены ниже. Почти во всех случаях различные категории оценки давали одинаковые или более высокие баллы после ввода 4-AP, тогда как баллы оставались прежними или снижались при испытаниях с плацебо (таблица 2). Исключение этой тенденции обнаружено в вибрационной чувствительности, когда показатели у трех пациентов значительно снижались после вливания 4-AP (таблица 3).

Общие изменения в двигательных и сенсорных показателях, взятые из таблицы 2, сравнивались в испытаниях с плацебо и с 4-AP с использованием теста подбираемых пар Вилкоксона. Изменение сенсорного балла было достоверно больше после введения 4-AP (p=0,03), а изменение двигательного балла (p= 0,08) не было, с учетом этого небольшого числа случаев.

Обнаружена выраженная тенденция к увеличению амплитуды глубоких сухожильных рефлексов сразу же после вливания 4-AP по сравнению с относительно небольшим изменением после введения плацебо (таблица 4). Увеличение балла рефлексов происходило главным образом в руках, вероятно оттого, что баллы в нижних конечностях уже были на максимальном уровне 4 до введения лекарства. У двух пациентов (EB, GCh), обследованных при более длительных интервалах, выявили незначительное снижение в глубоких сухожильных рефлексах через 24 часа и 48 часов после вливания, что согласуется со снижением у них спастичности. У двух других пациентов, обследованных через 24 часа после введения лекарства (AW, LJ), также обнаружили пониженные рефлексы в это время несмотря на сохраняемые эффекты двигательной и сенсорной функций.

Более поздние изменения при неврологическом обследовании.

Неврологическое обследование через 24 часа после введения лекарства не было обязательным согласно исходной программе, и пять пациентов покинули больницу в день введения препарата. У трех пациентов, обследованных в день после приема 4-AP (LJ, AW, GCh), отмечено стойкое улучшение неврологической функции, включая показательное улучшение у одного пациента (LJ) чувствительности к уколу булавкой и чувствительности к положению сустава ниже поражения, которое не наблюдалось через два часа. Эти находки вместе с сообщениями от других пациентов о длительных или замедленных изменениях функции привели ко второму обследование эффектов 4-AP у двух пациентов, с ежедневным повторным обследованием до тех пор, пока неврологические изменения в основном исчезли (смотри ниже).

Замедленные изменения, сообщенные пациентами.

Первоначальное исследование имело целью обследовать эффекты, которые должны были быть устранены ко дню после вливания лекарства, на основе опубликованных фармакокинетических данных для 4-AP и на основе сообщений о другой клинической практике с этим лекарством. Однако пять пациентов с менее полными повреждениями сообщали о некоторых замедленных или продолжительных эффектах в течение ряда дней после получения ими 4-AP. Эти данные были достаточно сложными, чтобы рассмотреть их индивидуально.

Пациент LJ
Этот пациент жаловался на повышенную чувствительность, боль в левой руке и небольшую тошноту и слабое головокружение сразу же после вливания. На следующий день он почувствовал несколько большее движение большого пальца и указательного пальца. Он почувствовал также более сильную чувствительность ниже уровня повреждения, и это подтверждалось неврологическим обследованием. Обычная жгучая боль, которую он чувствовал в ягодицах, отсутствовала, хотя некоторое жжение еще ощущалось в нижних конечностях, которое усилилось, по сравнению с тем, что было до проведения исследования. Последующие медицинские наблюдения усложнились из-за возникновения инфекции мочевого тракта.

Пациент EB
Эта пациентка не почувствовала никакого эффекта первого вливания (плацебо). После второго вливания пациентка решила отправиться домой сразу после завершения исследования. Она чувствовала, что мышечные спазмы нижней конечности были такими сильными в день испытания, что было трудно оценить ее двигательную способность. На следующий день после введения лекарства обнаружился "значительный возврат чувствительности ниже уровня повреждения до практически нормальной чувствительности с обеих сторон". Отмечено также значительное понижение спастичности в течение трех дней после вливания. Больная просто вернулась к ее нормальному приему Балкофена на четвертый день. Это снижение спастичности сопровождалось повышенной двигательной силой в левой руке и ноге. Пальцы левой руки, обычно способные совершать лишь несколько слабых подобий движения, могли перемещаться назад и вперед 20-30 раз, в противоположность обычной быстрой утомляемости. Подобное улучшение наблюдалось при движении правой лодыжки. Возможные побочные эффекты включали "чувствительность к теплу под кожей от шеи до спины" в течение двух дней и один эпизод запора. Эта пациентка вернулась для более детального обследования длительных эффектов при втором, незашифрованном испытании.

Пациент CGh.

У этого пациента отмечено значительное улучшение чувствительности под местом поражения в ходе вливания 4-AP. Он сообщал, что не испытывал никаких отрицательных побочных эффектов и что чувствительность в его ногах "более нормальная". Он обычно чувствовал холод в ногах и постоянную боль в ступнях и ногах. В течение не менее двух дней после вливания лекарства боль в ногах отсутствовала, хотя она оставалась еще в некоторой степени в ступнях, а ноги ощущали тепло, как "внутренне", так и при касании. Через три дня после вливания пациент вернулся к своему обычному состоянию. Повышенная двигательная сила у данного пациента выражалась главным образом в более высокой выносливости. Обычно у него были трудности при повторных движениях пальцев ноги, но в день вливания 4-AP он был в состоянии двигать их назад и вперед много раз, не чувствуя обычную усталость. Эта повышенная двигательная способность была связана также с уменьшением спастичности.

Он вернулся на второе, незашифрованное испытание 4-AP и прежние, по сути те же эффекты, с повышенной чувствительностью и двигательной выносливостью под зоной повреждения, уменьшением хронической боли и значительным снижение спастичности. Мышечные спазмы ног были довольно сильными до второго вливания. После вливания и по прошествии более 24 часов спастичность была настолько значительно снижена, что пациенту было необычно трудно перемещаться в коляске, поскольку ноги не действовали так, чтобы служить ему опорой привычным путем.

Пациент AW.

Данный пациент обнаружил повышенную силу в нижних конечностях после вливания всего 8 мг 4-AP, он также отметил значительное улучшение дыхания, будучи способным использовать расширение грудной клетки, а не диафрагмальное дыхание. После вливания 21 мг препарата его рука стала довольно болезненной, и он стал беспокойным, затем злым и стал проявлять поочередно приступы испарины и дрожи. Вливание препарата прекратили и пациент вернулся к более комфортному состоянию примерно через 10 минут. Он ощущал более высокую чувствительность и силу в ногах, хотя это проявлялось в меньшей мере, чем в течение первой части вливания. На следующее утро после вливания он почувствовал повышенную силу и чувствительность в ногах и был в состоянии быстрее и легче встать с коляски и был уверен в общих эффектах данного лекарства. При возвращении на второе введение препарата спустя две недели он сообщил, что двигательные и сенсорные эффекты, включая улучшенные дыхания, длились примерно два дня и затем постепенно ослабевали.

Пациент GCu
Этот пациент имел наименее тяжелое поражение. Он не заметил каких-либо изменений своего состояния в день вливания препарата, но позже сообщил, что на следующий день после вливания его руки и правая нога были сильнее, возможно примерно на 25%, и он мог более эффективно справляться со своей фермерской работой. Он также чувствовал значительное снижение обычной покалывающей парестезии в его руках.

Второе введение препарата без кодирования.

У двух пациентов, вернувшихся через четыре месяца для более продолжительного обследования (CC, EB), выявили эффекты и побочные эффекты, аналогичные тем, которые ранее наблюдали при зашифрованном введении 4-AP. На этот раз динамику обратимости эффектов можно было изучить более основательно. Наиболее поразительным и широко распространенным изменением в неврологическом состоянии обоих пациентов было распределение чувствительности к булавочному укалыванию ниже уровня поражения. Значительное увеличение реакции на стимулирование укалыванием ниже уровня поражения показано графически на фиг. 4. Повышение чувствительности достигало пика через 24 часа и все еще обнаруживалось через 48 часов после вливания препарата в обоих случаях. Данный эффект оказался полностью обратимым через 72 часа у одного пациента, которого обследовали в это время. Отмечены некоторые признаки проксимодистального замедления начала эффекта, включая начальную депрессию ответа в наиболее отдаленных дерматомах, осмотренных через два часа после вливания.

Обследование двигательных способностей было осложнено вариациями в спастичности до введения 4-AP, а также иногда противоречивыми эффектами лекарства на двигательный контроль и двигательную силу. Снижение спастичности мышц ноги приводило временами к снижению двигательной силы, особенно при движениях в бедре и колене, где пациент часто может использовать фоновую ригидность мышцы как помощь движению.

Имеющиеся данные указывают на продолжительную динамику воздействия на двигательные системы, аналогичную наблюдавшейся при сенсорной оценке. Однако имелись некоторые указания, что пик эффекта на двигательную функцию достигался при первом обследовании через два часа (фиг.5).

Данное исследование показало, что умеренные дозы 4-AP, вводившиеся больным с хроническим повреждением спинного мозга, связаны с рядом положительных эффектов у значительной части (5 из 6) больных с "неполными" поражениями, более выраженные неврологические эффекты, чем наблюдали в данной группе пациентов в предыдущих исследованиях.

Объективность неврологических эффектов подтверждается несколькими факторами. Во-первых, исследование было дважды зашифрованным, и хотя некоторые пациенты и исследователи могли догадаться об активном испытании лекарственного препарата по наличию побочных эффектов, не было никакой связи между появлением побочных эффектов и явным положительным эффектом.

Наиболее широко распространенные и сильные эффекты получены у пациента без побочных эффектов, и никакого положительного эффекта не было выявлено у двух больных с побочными эффектами. Эффекты, отмечаемые пациентами, не всегда были теми, какие они могли ожидать как возможные. Некоторые из них были также удивительными для исследователей, особенно снижение боли и спастичности, однако они сообщались самостоятельно пациентами, не общавшимися друг с другом.

Статистическая оценка этих изменений затруднена небольшим числом случаев, их отбором из широкого диапазона интенсивностей поражения и ввиду обычной оценочной шкалы, используемой в неврологическом анализе. Эти недостатки следует противопоставить обратимости действия лекарства, его повторяемости у двух пациентов, обследованных во второй раз, и характеру эффектов, распределенных между пациентами. Положительный эффект, полученный от лекарства, по-видимому был связан с тяжестью отражения, наибольшие эффекты отмечались при умеренно тяжелом поражении (класс C Фрэнкеля). Два пациента с неврологически "полными" поражениями спинного мозга не обнаружили положительных эффектов. Небольшие изменения неврологического показателя, которые исследовали за введением плацебо некоторым пациентам (таблицы 2, 3) по всей вероятности являются результатом трех принципиальных факторов:
1) усталости, вызванной повторными испытаниями и длительной неподвижностью, требуемой самим исследованием;
2) недостатками в повторяемости распределения баллов;
3) фактическими вариациями в неврологической функции пациентов, включая существование "неоднородных" рецептивных полей внутри обследуемых дерматом.

Первый из этих факторов, вероятно, является наиболее преобладающим, и очевидно объясняет преобладание негативных изменений после введения плацебо. Меньшее число негативных изменений после введения 4-AP должно приниматься во внимание в дополнение к более высокому числу положительных улучшений показателя.

Интригующим является наблюдение, что введение 4-AP возможно имело некоторый отрицательный эффект на вибрационную чувствительность (таблица 3). Хотя размер группы был небольшим, возможность того, что это снижение вибрационной чувствительности является действительно эффектом препарата 4-AP, была подтверждена наблюдениями, что у двух больных (EB, CGh) также отмечено некоторое снижение вибрационного показателя при повторном незашифрованном вливании лекарства. Представляется возможным, что блокада калиевых путей может избирательно воздействовать на передачу сигналов, связанных с высокочастотной низкоамплитудной стимуляцией.

Неврологические эффекты при повреждении спинного мозга.

Хотя некоторые неврологические изменения, связанные с введением 4-AP в этой группе пациентов с поражением спинного мозга, были аналогичны изменениям, наблюдавшимся ранее у пациентов с рассеянным склерозом (Stefoski и др. , 1987) Davis и др., 1990, и Stefoski и др., 1991 г.), включая избирательное увеличение двигательной силы и восстановление сенсорного дефицита с относительно быстрым началом, продолжительность этих изменений была удивительно большой, причем у некоторых пациентов улучшенная функция продолжалась более 48 часов. Такие изменения происходили в различной степени в пяти из шести случаев неполного поражения спинного мозга. Положительный эффект был достаточно ощутимым для самих больных, так что четыре пациента выразили желание получать лекарство регулярно.

Некоторые из наиболее интригующих эффектов, наблюдавшиеся как в полных, так и в неполных случаях, включают длительное снижение спастичности и хронической боли и расстройство чувствительности, связанное с температурой кожи в нижних конечностях. Эти результаты подтверждаются рядом факторов: (а) пациенты не ожидали таких длительных эффектов, но им специально говорили, что любой возможный положительный эффект продлится максимум несколько часов; (б) пациенты независимо друг от друга сообщали об одинаковых сочетаниях изменений, которых ни они, ни исследователи не ожидали (и фактически противоречат ожиданию, что 4-AP может ухудшить спастичность и парестезию); (в) эти изменения отмечались только после введения лекарства, но не после введения плацебо; (г) такие изменения приводили к значительному снижению употребления болеутоляющих средств в одном случае и антиспастических лекарств по меньшей мере в двух случаях; (д) данные эффекты воспроизводились при втором введении лекарства через четыре месяца у двух больных.

Существуют два возможных объяснения длительности эффектов: либо выведение лекарства задерживалось у этих пациентов с поражением спинного мозга на более длительный срок, чем наблюдалось у здоровых добровольцев и больных с рассеянным склерозом (Uges и др., 1982,; Evenhuis и др., 1981 г.; Stefoski и др. , 1991 г.), либо лекарство вызывает вторичные изменения в нервной системе, которые приводят к длительному снижению спастичности и аномальной болевой чувствительности. Первая возможность подтверждается предыдущими наблюдениями уменьшенного выведения лекарств у пациентов с поражениями спинного мозга (Segal и др., 1991 г.), и ее проверяли обследованием уровней 4-AP в плазме в течение 3-4 дней от момента инъекции препарата у двух пациентов с длительными эффектами лекарства. Хотя в плазме имелись определимые уровни лекарства на следующий день после вливания, динамика выведения четко не коррелировала с продолжительными неврологическими эффектами, которые наблюдались при обследовании и о некоторых сообщали пациенты. Это показывает, что 4-AP действительно инициирует изменения в нервной системе, которые самоподдерживаются в течение 1-2 дней.

Механизм действия на хроническую боль и спастичность определить трудно, хотя он критически важен с учетом высокой частоты этих проблем и неустранимого характера бои в центральной нервной системе в контексте спинального поражения (Beric и др., 1988 г.; Tasker, 1990 г.). Анатомические субстраты или физиологические механизмы хронической боли при поражении спинного мозга не вполне понятны (Beric 1990; Kakulas и др., 1990; Xu и др., 1992 г.). Одним из способствующих клеточных механизмов может быть то, что поврежденные и деминелинизированные и нервные волокна имеют тенденцию к спонтанной активности (Ochoa, 1982 г.; Smith aud McDonald, 1982 г.). Блокада калиевых путей препаратом 4-AP имеет тенденцию продуцировать или усиливать такую спонтанную активность и вызывать "взрывные" (множественный потенциал действия) реакции на электрическую стимуляцию в поврежденных нервных волокнах (Waxman и др., 1985 г.; Targ aud Kocsis 1986 г.; Kocsis и др., 1986 г. ; Blight 1989 г.). Поэтому ожидалось, что 4-AP мог увеличивать интенсивность и частоту хронической боли, потери чувствительности точно также, поскольку известно, что 4-AP при относительно высоких концентрациях усиливает синаптическую передачу в спинном мозге (Lemeignan, 1972 г.; Jankowska и др. , 1977 г.; Jankowska и др., 1982 г.). Ожидалось, что спастичность может увеличиваться вместе с общей возбудимостью нервной системы. Действительно, применение препарата было связано в некоторых случаях с ослаблением хронической боли и спастичности, так что возможно, что другие, более специфические эффекты блокады калиевого пути, преобладают над общим увеличением возбудимости. Кроме того, представлялось на основе изменений амплитуды глубокого сухожильного рефлекса, что общее усиление синаптической передачи больше преобладает в день введения препарата и убывало быстрее, чем специфические изменения сенсорной и двигательной функции.

Три пациента, которые страдали болезненной потерей чувствительности ниже уровня поражения (GCh, GCu, LJ) сообщили о значительном облегчении после вливания 4-AP, преимущественно близко в конечности. Один пациент (EB), у которого была дизестезия в форме устойчивого зуда в одном плече, сообщил об отсутствии каких-либо изменений этого состояния после введения лекарства.

Изложенные выше результаты указывают, что 4-аминопиридин может повышать двигательный контроль и сенсорную способность и снижать хроническую боль и спастичность у пациентов с поражением спинного мозга. Последние два эффекта ранее не описаны. Хотя данное исследование ограничивалось пациентами с поражением спинного мозга, 4-аминопиридин может быть полезен также для лечения других заболеваний, которые поражают нервную систему, в частности для снижения боли и спастичности при таких заболеваниях.

Хотя 4-аминопиридин вводили внутривенно, в настоящем исследовании можно ожидать, что пероральное введение также можно использовать и можно устранить побочный эффект, выявленный в настоящем исследовании, который заключается в боли в руке около места вливания.

Не учитываются половинные значения и исключаются показатели чувствительности вибрации (таблица 3).

Формула изобретения

1. Способ снижения хронической боли и спастичности у пациента, отличающийся тем, что включает введение 4-аминопиридина в количестве, снижающем боль.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что пациент является пациентом с поражением спинного мозга.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что 4-аминопиридин вводят внутривенно.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что 4-аминопиридин вводят в дозе примерно от 15 до 30 мг.

5. Способ снижения боли у пациента с поражением спинного мозга, отличающийся введением 4-аминопиридина в дозе от 15 до 30 мг.

6. Способ по п.4, отличающийся тем, что пациент страдает от поражения спинного мозга.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14, Рисунок 15, Рисунок 16, Рисунок 17