Способ ушивания лапаротомных ран

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для ушивания лапаротомных ран. Производят ушивание мышечно-апоневротического слоя вертикальным швом по длине раны в трех участках по краям и в центральной части раны. Формируют на каждом участке чередующиеся стежки различной ширины. Осуществляют вкол и выкол иглы при формировании больших стежков на расстоянии 1 см от краев раны, при формировании малых стежков на расстоянии 0,5 см от краев раны, с расстоянием между стежками 1 см. Завязывают нить. В частном случае перед ушиванием раны на иглу нанизывают гофрирующийся футляр, пропитанный антимикробным средством, футляр меняют перед каждым этапом ушивания. Способ позволяет повысить прочность шва, снизить давление на ткани в зоне шва, улучшить заживление раны. 1 з.п. ф-лы, 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам ушивания послеоперационных лапаротомных ран.

Известны различные способы ушивания послеоперационных лапаротомных ран. Наиболее широкое применение в практической хирургии нашел способ ушивания лапаротомных ран с использованием узлового шва для соединения краев раны, заключающийся в проведении иглы с отдельной нитью через края раны с последующим сведением краев раны натяжением нити и завязыванием узла (2, 3, 4, 5, 6, 7).

Вместе с тем, данный способ ушивания имеет ряд недостатков: 1) каждый стежок шва оказывает значительное давление на ткани, находящиеся в зоне окружности шва, края раны испытывают существенное сжатие, что вызывает нарушения микроциркуляции в тканях, развитие ишемических расстройств, приводя в конечном итоге к ухудшению заживления раны и уменьшению упругопрочностных характеристик рубца; 2) неравномерное и одностороннее стягивание тканей нитью не дает возможности достигнуть оптимальной для заживления адаптации краев раны; 3) затягивание каждого шва в отдельности (особенно при широком зиянии раны) зачастую сопровождается затруднением сближения краев раны, вызывает травматизацию тканей при стягивании краев раны нитью за счет возникающего "распиливающего" эффекта нити; 4) невозможность выполнить все стежки шва с одинаковой силой натяжения нити при завязывании; 5) нередко возникающее валикообразное выворачивание краев раны наружу при затягивании узла.

Широкое применение нашел способ ушивания послеоперационных лапаротомных ран непрерывным швом, основным отличием которого от узлового является наложение всех стежков шва одной нитью (1, 3, 4, 6). Данный шов имеет ряд преимуществ: 1) ускоряется процесс ушивания раны; 2) все стежки шва выполняются более равномерно, разница в силе натяжения нити в каждом стежке по сравнению с узловым швом становится минимальной, что приводит к более равномерному и менее выраженному давлению на края раны; 3) ушивание раны сопровождается оставлением в тканях меньшего количества узлов, что также является профилактикой осложнений.

Вместе с тем, данный способ ушивания имеет недостатки: 1) в случае необходимости (локальное нагноение на ограниченном участке раны) отсутствует возможность снять отдельные стежки шва с целью санации и дренирования гнойно-воспалительного очага, высок риск развития несостоятельности шва на всем протяжении; 2) проведение нити при наложении шва осуществляется через участки раны, на которые действуют силы упругости (силы, разъединяющие края раны) различной величины, в результате чего имеет место неравномерное распределение действия данных сил на нить, приводящее к большему давлению нити на края раны в местах максимальных значений сил упругости и соответственно избыточному повреждению тканей, нарушению микроциркуляции; 3) высок риск разрыва нити на участках максимальных значений упругих сил, действующих на шовный материал, при состояниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления; 4) при проведении иглы через ткани происходит неизбежное попадание микроорганизмов с поверхности раны вовнутрь, причем эта опасность резко повышается при длительном контакте шовного материала с руками оперирующего хирурга, ассистента, операционным полем, хирургическими инструментами, что имеет место при наложении непрерывного шва.

Целью настоящего изобретения является улучшение заживления ран путем уменьшения гнойно-воспалительных осложнений, повышение упругопрочностных характеристик рубца.

Поставленная цель достигается тем, что мышечно-апоневротический слой послеоперационной лапаротомной раны ушивается вертикальным швом с различной шириной стежков, ушивание осуществляется в три этапа по длине раны, каждый этап шва накладывается в пределах, близких значений сил упругости, действующих на края раны, причем на иглу перед ушиванием раны нанизывается гофрирующийся футляр, например, из поролона, пропитанный антимикробным средством, например, 10%-ным раствором ксимедона, после каждого этапа поролон меняют.

Для обоснования применения предлагаемого способа ушивания лапаротомных ран изучено распределение сил и напряжений вблизи стежка шва. В связи с этим, в клинических условиях проводились экспериментальные замеры разъединяющих упругих сил края раны мышечно-апоневротического слоя методом динамометрии на всем протяжении ее длины. Для этого во время операции концы лигатуры, проведенные через ткани, привязывались к динамометру и тягой, за последние потягивалась лигатура до полного сопоставления краев сшиваемых стенок мышечно-апоневротического слоя с завязыванием узла. При этом определялась сила натяжения нити в момент тесного сопоставления краев раны и при затягивании узла. Для повышения объективности исследования замеры проводились разными хирургами. Проведенные исследования показали, что в состоянии покоя, при неповрежденной ткани передней брюшной стенки, упругие силы по всем направлениям уравновешены между собой и поэтому ткань находится в напряженном равновесном состоянии. После нанесения разреза через все слои брюшной стенки равновесие действующих сил нарушается.

На фиг. 1 представлена схема расположения действующих на края раны сил, где 1 - края раны; 2 - линия рассечения ткани (00'); Fl, F1' - равнодействующие упругих сил, разъединяющих края раны; F2, F3, F2', F3' - силы, стягивающие края раны; F4, F5 - силы натяжения фиксированных концов раны. Края образованной раны (1) испытывают нагрузку, которая неравномерно распределяется по всей поверхности обоих краев раны. Появление данной нагрузки объясняется наличием упругих сил или сил разъединения (Fl, F1'), обусловленных степенью упругости тканей, которые стремятся разъединить края раны (1). Расхождение краев раны (1) происходит до тех пор, пока упругие силы (F1, F1') не уравновешиваются силами натяжения (F4, F5), действующими по углам раны, где ткань не подвергается повреждению.

Силы натяжения на различных участках лапаротомной раны в момент ее ушивания и сопоставления краев имеют разную величину по всей длине раны. Наименьшая величина упругих сил, разъединяющих края раны (Fl, F1'), обнаружена по ее краям, где она колебалась в диапазоне от 15 до 25 Н и в среднем составляла 18,8±1,3 Н. По мере приближения к центру раны эта величина повышалась до 26,3±2,1 Н. При верхнесрединной лапаротомии в верхнем углу раны величина равнодействующих упругих сил (Fl, F1') становилась максимальной и находилась в интервале от 18 до 35 Н. Таким образом, по длине раны имеется три участка, характеризующиеся различными значениями сил упругости, действующими на них (два - по краям раны, один - в центральной ее части).

Экспериментальные исследования были выполнены на 40 беспородных белых крысах мужского пола массой 0,15-0,18 кг, которые были распределены на две группы. В контрольной группе, после нанесения лапаротомной раны, ушивание последней проводилось непрерывным швом, в основной - предлагаемым способом. На 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода выполнялась ранотензиометрия методом пневмопрессии. Проведенные исследования показали, что при использовании предлагаемого способа ушивания ран прочность рубца на 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода была больше в 1,2 раза (на 19,2% и 16,6% соответственно) по сравнению с контрольными ранами, которые ушивались непрерывным швом.

После определения значений упругих сил, разъединяющих края раны, проводится ушивание раны. На фиг.2 схематично представлена последовательность операций где, А - линия рассечения тканей; В - стежки шва. Делят рану на три участка в зависимости от величины упругих сил; 1, 4, 6 - точки вкола иглы; 2, 3, 5 - точки выкола иглы; 7 - завязывание узла. Вкол (1) иглы с нитью осуществляется снаружи внутрь, проводя последнюю через мышечно-апоневротический слой, брюшину одного края раны, выкол (2) - изнутри наружу через те же слои противоположного края раны, нить завязывается. Точки вкола (1) и выкола (2) находятся на расстоянии 1 см от краев раны. Следующий вкол иглы осуществляется в точке вкола предыдущего стежка (1), нить ведется в косом направлении в глубине тканей, выкол производится на противоположном краю раны в точке (3), расположенной на расстоянии 1 см от предыдущего стежка и на 0,5 см от края раны. Последующий вкол производится в точке (4), расположенной перпендикулярно точке предыдущего выкола (3), то есть на расстоянии 0,5 см от края раны и 1 см от предыдущего стежка. После вкола (4) нить вновь ведется в косом направлении, последующие выкол (5) и вкол (6) осуществляются в точках, аналогичных точкам вкола (1) и выкола (2) первого стежка. Ушивание раны предлагаемым способом сопровождается образованием чередующихся стежков различной ширины (большие и малые).

Ушивание раны подобным образом производится по длине раны в пределах близких значений сил упругости. В месте, где значения сил упругости начинают значительно различаться, нить завязывается, завершая тем самым данный этап ушивания раны. Далее осуществляется второй и третий этапы наложения шва.

Фиг. 3. Схема проникновения микроорганизмов с поверхности раны вовнутрь при традиционном способе проведения иглы.

Фиг.4. Общий вид снаряженной иглы, содержащей футляр и нить.

Фиг.5. Этап проведения иглы через рану.

Фиг.6. Общий вид раны после проведения иглы через рану.

При проведении иглы (1) с нитью (2) через поверхностный (4), а затем через глубокий (5) слои раны, происходит неизбежное попадание микроорганизмов (3) в глубину тканей, что повышает опасность развития раневой инфекции (фиг.3).

Перед операцией на иглу (1) нанизывается футляр (6) из поролона широким основанием к ушку иглы и узким - к ее острию, после чего футляр, выполненный из гигроскопичного материала, пропитывается антимикробным средством, например, 10%-ным раствором ксимедона (7) (фиг.4, 5). При прохождении иглы (1) через ткани (4, 5) футляр (6) прижимается к поверхностному слою раны (4) и гофрируется. За счет этого происходит излияние антимикробного раствора (7) из футляра на поверхностный слой раны (4) и воздействие его на окружающие микроорганизмы (3). По мере продвижения иглы (1) шовная нить (2) проходит через футляр (6), где также обрабатывается антимикробным средством. Кроме этого, футляр предохраняет попадание микроорганизмов (3) через шовный канал в глубину тканей раны. Этим снижается опасность развития раневой инфекции. Футляр на иглу нанизывается перед каждым новым этапом наложения шва.

Проведен анализ результатов оперативных вмешательств, выполненных с использованием различных способов ушивания лапаротомных ран. С использованием традиционной методики ушивания (узловой шов) выполнены хирургические вмешательства у 111 больных. Общее количество гнойно-воспалительных осложнений после данных операций составило 30,6%. Ушивание раны непрерывным швом выполнено у 385 больных. Гнойно-воспалительные осложнения имели место у 53 больных, что составило 13,7%. Предлагаемый способ ушивания лапаротомных ран выполнен у 51 больного, во всех случаях течение послеоперационного периода гладкое, гнойно-воспалительных осложнений выявлено не было.

Проведенные клинические испытания предлагаемого способа ушивания лапаротомных ран выявили следующие его преимущества: 1) наложение стежков шва в пределах каждого этапа осуществляется на участках раны, имеющих близкие значения сил упругости, в результате чего имеет место более равномерное распределение сил, действующих на нить, менее выраженное давление на ткани, располагающиеся в зоне шва, меньшие нарушения кровообращения в тканях, а следовательно, лучшее заживление раны и формирование послеоперационного рубца высоких упругопрочностных характеристик; 2) в случае развития гнойно-воспалительных осложнений в области лапаротомной раны имеется возможность снятия отдельных этапов шва с целью санации очага, угроза несостоятельности шва на всем протяжении раны существенно уменьшается; 3) более равномерное натяжение нити дает возможность достигнуть лучшего соединения краев раны, необходимого для ее быстрого заживления, значительно снижается риск возникновения "распиливающего" эффекта нити; 4) наложение различных по ширине стежков шва приводит к меньшим нарушениям кровообращения в зоне малых стежков за счет меньшего захвата тканей; 5) наложением больших стежков достигается сопоставление краев раны, малые стежки, располагающиеся между ними, накладываются практически без натяжения тканей, с минимальной силой затягивания узла, что уменьшает нарушения трофики в зоне стежка; 6) чередование ширины стежков уменьшает степень разволокнения апоневроза, так как точки вкола и выкола больших и малых стежков не находятся на одной линии, а расположены в шахматном порядке.

Источники информации 1) Фейгин Ф. Хирургические швы. С.-Петербург, 1883.

2) Голиков А.Н. Теория и практика хирургического шва. - М. Сельхозгиз, 1953.

3) Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран: Пер. с венгерского. - Будапешт, 1974.

4) Литтман И. И. Оперативная хирургия: Пер. с венгерского. - Будапешт, 1981.

5) Кочнев О.С., Измайлов С.Г. Способы ушивания ран. - Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1992.

6) Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.А. Хирургический шов. М., 1993.

7) Измайлов С. Г., Шарафисламов И.Ф. Профилактика раневых осложнений в абдоминальной хирургии. - Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 1996.

Формула изобретения

1. Способ ушивания лапаротомных ран, включающий ушивание краев раны мышечно-апоневротического слоя вертикальным швом, отличающийся тем, что ушивание производят по длине раны в трех участках по краям и в центральной части раны, на каждом участке формируют чередующиеся стежки различной ширины, осуществляя вкол и выкол иглы при формировании больших стежков на расстоянии 1 см от краев раны, при формировании малых стежков на расстоянии 0,5 см от краев раны, с расстоянием между стежками 1 см, завязывают нить.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что перед ушиванием раны на иглу нанизывают гофрирующийся футляр, пропитанный антимикробным средством, футляр меняют перед каждым этапом ушивания.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6