Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для оперативного лечения врожденных и приобретенных воронкообразных деформаций грудной клетки. Выполняют два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья. Формируют загрудинный тоннель. Титановую пластину предварительно изгибают, придавая ей S-образную форму. Вводят пластину в тоннель вогнутым концом, а выгнутую часть устанавливают за грудиной, придавая таким образом ей и ребрам физиологически правильное положение. Вогнутый конец пластины после выведения наружу загибают по форме грудной клетки. После этого пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам. Способ позволяет снизить травматичность и улучшить функциональные и эстетические результаты. 9 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской ортопедии, и может быть использовано для оперативного лечения врожденных и приобретенных воронкообразных деформаций грудной клетки у детей и у взрослых.

Воронкообразная деформаций грудной клетки является тяжелой патологией, единственным методом лечения которой может быть только радикальная операция.

Все существующие на сегодняшний день методики оперативного лечения данной патологии можно разделить на 5 групп: 1. Фиксация грудины наружными тракционными устройствами.

Широко распространен способ, в котором из 6 небольших кожных разрезов выполняют латеральную хондротомию и Т-образную стернотомию. Фиксацию грудины осуществляют на шине, предложенной И.А. Маршевым. (Баиров Г.А., Маршев И.А. Врожденные деформации грудной клетки. - В кн.: Хирургия пороков развития у детей. - Л.: Медицина, 1968, с.116-135).

В качестве наружных фиксаторов используют также сложные аппараты, с помощью которых осуществляют стабилизацию грудины в корригированном положении (Бойко Л.И. Хирургическая и аппаратная коррекция деформаций грудной клетки у детей (клинико-экспериментальное исследование). Дисс.... доктора мед. наук. Днепропетровск, 1991; Плаксейчук А.Ю. Коррекция воронкообразной деформации грудной клетки на основе метода Г.А. Илизарова. Дисc.... канд. мед. наук. Казань, 1992).

Основными недостатками данных методов являются сообщение загрудинного пространства с внешней средой и возможность инфицирования переднего средостения, а также постоянное ношение больным наружного фиксирующего устройства в течение длительного (до 6 месяцев) времени.

2. Комбинированный способ фиксации грудины наружным и внутренним фиксатором (магнитохирургическая коррекция).

Способ заключается в резекции реберных хрящей, выполнении поперечной стернотомии, после чего за грудину устанавливается постоянный магнит, операционная рана ушивается и на ребенка надевается корсет со вторым магнитом, устанавливаемым перед грудиной. Таким образом, устранение западения грудины осуществляется за счет силы притяжения двух постоянных магнитов. (Гераськин В. И. , Рудаков С.С., Васильев Г.С., Герберг А.Н. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. - М.: Медицина, 1986, с. 85-136).

Способ имеет следующие недостатки. Из-за травматичности операции дети тяжело переносят послеоперационный период. Корсет с внешним магнитом оказывает давление на переднюю грудную стенку и снижает ее экскурсию при дыхании. Уход за больными сложен, затруднен доступ к операционной ране. Очень велико (до 21%) количество осложнений, вплоть до летальных исходов. Также не изучено действие постоянного магнита на сердечную деятельность.

3. Поворот грудины на 180 градусов.

Способ заключается в полном отсечении грудины от реберных хрящей, ротацией ее на 180 градусов и фиксацией к реберным хрящам. (Hawkins J.A., Ehrenhaft J.L., Doty D.B. Repair of pectus excavatum by stemal eversion. Ann. Thorac. Surg., 1984 Oct., 38:4, 368-73).

Недостатками свободного поворота грудины является очень высокая травматичность и опасность некроза грудины. Кроме того, после поворота грудины формируется килевидная деформация грудной клетки.

4. Без применения тракционных устройств и фиксаторов.

Известен способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки по Ravitch M.M. (Ravitch M.M. The operative treatment of pectus excavatum. Ann. Surg., 1949, 129:429-444).

Способ заключается в резекции реберных хрящей с третьего по восьмое ребра с обеих сторон. Вторые ребра пересекают в косом направлении. Париетальную плевру отслаивают от задней поверхности грудины и ребер, включая реберные дуги, и выполняют заднюю поперечную стернотомию на уровне вторых ребер. Грудину выпрямляют руками до нормального положения и фиксируют ее в зоне стернотомии узловыми швами.

Недостатками данного метода являются его высокая травматичность и недостаточная фиксация грудино-реберного комплекса в корригированном положении. Последнее обстоятельство обуславливает необходимость в длительном (до 40 дней) постельном режиме после операции и возникновении большого количества (до 9%) рецидивов, 5. Фиксация внутренними металлоконструкциями.

Известен способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей (Металлостернохондропластика по В.А. Тимощенко, авторское свидетельство 1703080, кл. МКИ А 61 В 17/56, 1992), включающий резекцию деформированных ребер, поперечную стернотомию с последующей фиксацией грудины и ребер на титановой пластине. Недостатком данного метода является травматичность, обусловленная удалением реберных хрящей и стернотомией.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки (Nuss D., Kelly R.E. Jr, Croitom D. P., Katz M.E. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J. Pediatr. Surg., 1998 Apr., 33:4, 545-52). Способ заключается в том, что выполняют два небольших (около 4 см каждый) разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см, тупым способом через шестые межреберья раздвигают грудные и межреберные мышцы и формируют загрудинный тоннель, через который проводят заранее изогнутую дугообразно металлическую пластину. Поворотом пластины вокруг ее оси на 180 градусов грудину и передние отделы ребер выгибают в нормальное положение. Пластину фиксируют к грудным мышцам. Удаляют пластину через 2-4 года в зависимости от выраженности исходной деформации.

Однако известный способ имеет существенные недостатки. Момент переворота широкой пластины на 180 градусов может привести к тяжелым осложнениям: травматизации жизненно важных органов грудной клетки - сердца и легких, а также к повреждению межреберного сосудисто-нервного пучка. Также нецелесообразным является длительное (до 4 лет) нахождение металлической пластины в организме ребенка.

Задачей изобретения является создание менее травматичного способа хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, позволяющего сократить сроки лечения и улучшить косметические и функциональные результаты.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающем выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья, формирование загрудинного тоннеля, проведение через него титановой пластины и фиксацию ее к ребрам, пластину предварительно изгибают, придают ей S-образную форму, вводят в тоннель вогнутым концом, а выгнутую часть устанавливают за грудиной, придавая таким образом ей и ребрам физиологически правильное положение, при этом вогнутый конец после выведения наружу загибают по форме грудной клетки, после чего пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ прост и доступен широкому кругу хирургов. Он дает возможность еще в ходе операции сформировать для больного стабильную оптимальную форму грудной клетки. Достигнутый косметический и функциональный результат сохраняется и при отдаленных сроках наблюдения.

После оперативного лечения, выполненного по заявленному способу, бывший тяжело больной пациент по внешнему виду не отличается от сверстников, причем в последующем даже трудно заподозрить былое наличие такой сложной патологии, поскольку операция выполняется из двух косметических разрезов по боковым поверхностям грудной клетки.

Способ также выгодно отличается от всех ранее известных наименьшей травматичностью и небольшой продолжительностью операции (40-60 минут). Отсутствие момента переворота пластины позволяет исключить развитие тяжелых осложнений: травматизацию жизненно важных органов грудной клетки - сердца и легких, а также повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка. В послеоперационном периоде не требуется назначение наркотических анальгетиков, дети начинают ходить на 1-3 сутки после операции и выписываются домой на 9 -10 сутки после операции.

Устранение деформации грудной клетки в процессе операции с гарантированным обеспечением отсутствия вторичных деформаций позволяет исключить развитие функциональных нарушений жизненно важных органов, что, несомненно, влияет на благоприятное течение послеоперационного периода и позволяет поднять пациента на ноги на третий день после операции. Это является важным фактором для профилактики обтурационных легочных осложнений и пневмоний, а также возникновения рецидивов деформации и функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Оперативное лечение, выполненное по заявленному способу, способствует нормализации эмоционального фона пациента, что особенно важно при устранении данной тяжелой патологии у детей старшего возраста, в плане их быстрой социальной адаптации среди сверстников и улучшении качества их жизни, Технический результат достигается за счет установки подобранной и изогнутой заранее титановой пластины, которую проводят таким образом, что вогнутую часть вводят в загрудинный тоннель и проводят через него на другую сторону, а выгнутую часть устанавливают за грудиной. Это позволяет сразу, без переворота пластины, используя пластические свойства грудины и ребер, смоделировать индивидуально для каждого больного идеальную грудную клетку, не отличающуюся от нормальной по форме и размерам. Сохранение каркасности грудной клетки препятствует развитию вторичных послеоперационных деформаций.

Заявленное техническое решение соответствует критерию неочевидности для специалистов в данной области, а также удовлетворяет критерию существенные отличия. В литературе не найдено технических решений, сходных с отличительными признаками заявленного объекта.

Способ осуществляется следующим способом (фиг.1-5).

Показаниями к выполнению предложенной нами операции служат врожденные и приобретенные воронкообразные деформации грудной клетки. Операцию проводят под общей анестезией (интубационный наркоз). На боковых поверхностях грудной клетки в проекции шестого межреберья скальпелем выполняют два поперечных разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см (фиг. 1). Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой приподнимают крючками и отслаивают скальпелем и ножницами вверх и вниз только в области разрезов кожи. Тупым способом раздвигают грудные и межреберные мышцы в шестом межреберье. С внутренней стороны пятого и шестого ребер с обеих сторон по направлению к грудине отслаивают париетальную плевру. Формируют загрудинный тоннель, через который проводят длинный изогнутый зажим. С помощью зажима через образованный тоннель проводят прочную капроновую нить. Нить привязывают к титановой пластине, которую заранее изгибают с приданием ей S-образной формы (фиг. 2). Подтягивая за нить, пластину вводят в тоннель вогнутым концом вперед и устанавливают за грудиной обращенной к ней выгнутой частью (фиг.3). При проведении пластины грудине и передним отделам ребер придают физиологически правильное положение за счет того, что они при этом выгибаются (фиг.4). Край пластины после выведения наружу загибают по форме грудной клетки (фиг.5). Пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам узловыми швами. Через дополнительный разрез латеральнее одного из основных на 3-4 см устанавливают дренажную трубку вдоль пластины. Операционную рану послойно ушивают наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу. Пластину удаляют через 1-1,5 года после стабилизации и начала роста грудины и ребер в новом, физиологически правильном положении.

Клинический пример 1 Больной С. , 4 года, поступил в клинику для оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки 3 степени (фиг.6). Произведена операция по описанной в настоящей заявке методике.

Под общей анестезией скальпелем выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый на боковых поверхностях грудной клетки в проекции шестого межреберья от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслоили скальпелем и ножницами вверх и вниз только в области разрезов кожи. Тупым способом раздвинули грудные и межреберные мышцы в шестом межреберье. С внутренней стороны пятого и шестого ребер с обеих сторон по направлению к грудине отслоили париетальную плевру. Сформировали загрудинный тоннель, через который провели длинный изогнутый зажим. С помощью зажима через образованный тоннель провели прочную капроновую нить. Нить привязали к заранее S-образно изогнутой титановой пластине. Подтягивая за нить, пластину завели за грудину. При проведении пластины грудина и передние отделы ребер выгнулись в физиологически правильное положение. Край пластины загнули по форме грудной клетки. Пластину фиксировали к пятому и шестому ребрам узловыми швами. Через дополнительный разрез латеральнее одного из основных на 3-4 см установили дренажную трубку вдоль пластины. Операционную рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок стал ходить на 2 сутки после операции. Дренаж удалили на 2 сутки, швы сняли на 10 сутки после операции. Ребенок выписан на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Пластину удалили через 14 месяцев (фиг.7). Отдаленный результат признан отличным.

Клинический пример 2 Больной Ю., 14 лет, поступил в клинику для оперативной коррекции воронкообразной деформации грудной клетки 3 степени (фиг.8). Произведена операция по описанной в настоящей заявке методике.

Под общей анестезией скальпелем выполнили два разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки протяженностью 3-4 см каждый на боковых поверхностях грудной клетки в проекции шестого межреберья от передних подмышечных линий, не доходя до среднеключичных линий по 1-2 см. Кожные лоскуты с подкожно-жировой клетчаткой отслоили скальпелем и ножницами вверх и вниз только в области разрезов кожи. Тупым способом раздвинули грудные и межреберные мышцы в шестом межреберье. С внутренней стороны пятого и шестого ребер с обеих сторон по направлению к грудине отслоили париетальную плевру. Сформировали загрудинный тоннель, через который провели длинный изогнутый зажим. С помощью зажима через образованный тоннель провели прочную капроновую нить. Нить привязали к заранее S-образно изогнутой титановой пластине. Подтягивая за нить, пластину завели за грудину. При проведении пластины грудина и передние отделы ребер выгнулись в физиологически правильное положение. Край пластины загнули по форме грудной клетки. Пластину фиксировали к пятому и шестому ребрам узловыми швами. Через дополнительный разрез латеральнее одного из основных на 3-4 см установили дренажную трубку вдоль пластины. Операционную рану послойно ушили наглухо с наложением внутрикожного косметического шва на кожу. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок стал ходить на 3 сутки после операции. Дренаж удалили на 3 сутки, швы сняли на 10 сутки после операции. Ребенок выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Пластину удалили через 12 месяцев (фиг.9). Отдаленный результат признан отличным.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки, включающий выполнение двух разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки, протяженностью 3-4 см по боковым поверхностям грудной клетки в проекции шестого межреберья, формирование загрудинного тоннеля, проведение через него титановой пластины за грудину и фиксацию ее к ребрам, отличающийся тем, что пластину предварительно изгибают, придают ей S-образную форму, вводят в тоннель вогнутым концом, а выгнутую часть устанавливают за грудиной, придавая таким образом ей и ребрам физиологически правильное положение, при этом вогнутый конец после выведения наружу загибают по форме грудной клетки, после чего пластину фиксируют к пятому и шестому ребрам.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9