Способ реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедренной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедренной кости. Выкраивают верхний костный трансплантат из большого вертела на средней ягодичной мышце. Выкраивают нижний костный или надкостничный трансплантат на ножке из латеральной порции четырехглавой мышцы бедра. Иссекают межотломковую рубцовую ткань. Выполняют остеотомию основания головки. Внедряют трансплантаты между костной частью большого вертела и костным основанием головки бедра, располагая при этом трансплантаты основанием кпереди. Осуществляют остеосинтез отломков. Выполняют вторую остеотомию нижнего сектора головки и косую межвертельную остеотомию бедра. Дистальный отломок бедра медиализируют, подводят его сформированным шипом остеотомированной части под нижнюю костную часть головки, перекрывая место контакта головки и большого вертела бедра, и фиксируют в таком положении. Способ обеспечивает надежную консолидацию фрагментов, позволяет предотвратить грубые нарушения биомеханики сустава, восстановить жизнеспособность головки.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для восстановления в детском возрасте целостности проксимального отдела бедренной кости, а именно реконструкции разобщенной и отделенной от вертельной области головки бедренной кости при остеолизе шейки бедра.

Подобные эпиметафизарные деформации с деструкцией шейки бедренной кости чаще развиваются после перенесенного остеомиелита внутри- и околосуставной локализации, сопутствующего дистрофического процесса, грубые смещения и разобщение головки могут развиться при ложном суставе шейки бедра, юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости. Способ позволяет восстановить целостность и жизнеспособность головки даже в случаях ее полного разобщения с ложем и дислокации бедра.

Восстановление опороспособности в таких случаях достигается с большим трудом, и при этом практически использовать разобщенную головку бедра не удается. Обычно на операции головку бедра удаляют, при этом создают дополнительный упор на уровне вертлужной впадины или в близлежащей зоне, либо выполняют артродез тазобедренного сустава (И.А.Мовшович. "Оперативная ортопедия", мон. , 1983 г., стр.194-202). Однако это методики скорее паллиативные. Они существенно нарушают биомеханику на уровне тазобедренного сустава, при этом артикуляция сустава полностью нарушается.

Одним из аналогов в подобных случаях является раннее эндопротезирование (С. В. Хрыпов, А.И.Краснов, Э.В.Артемьев. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. //Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России. Старая Русса - С.-Петербург, 2000 г., стр. 188-189). Однако применение этого метода ограничено при последствиях остеомиелита, этот способ навсегда привязывает больного к имплантату с перспективой неоднократного ревизионного эндопротезирования, возникают трудности дальнейшего уравнивания длины конечностей, существует угроза получить неопорное нестабильное бедро при вынужденном удалении эндопротеза и т.д.

Другими аналогами в подобных случаях являются способы, при которых после межвертельной остеотомии бедра дистальный отломок его подводят под головку, которую сохраняют на месте ее анатомического расположения (В.И.Шевцов, В.Д. Макушин, Л.М.Куфтырев. Дефекты костей нижней конечности // мон., г. Курган, 1996 г. , стр.105-108). Однако при полном остеолизе шейки бедра с диастазом более 1 см, при значительных разобщениях головки с бедром эта методика неэффективна, и восстановления жизнеспособности головки и ее костной структуры не происходит. Кроме того, затруднена репозиция головки при ее развернутом положении в вертлужной впадине, и сомнительна точность репозиции дистального отломка под головку.

Поэтому наиболее актуальной и трудной остается задача утилизовать даже частично сохранившуюся головку бедренной кости для воссоздания опороспособного тазобедренного сустава.

Способов реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедренной кости в научной медицинской и патентной литературе не обнаружено.

Изобретение направлено на решение задачи: создание эффективного способа реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедренной кости с целью восстановления правильных анатомо-функциональных соотношений в тазобедренном суставе.

При выполнении метода достигается восстановление целостности головки и проксимального отдела бедра, реконструкция анатомически правильных взаимоотношений в тазобедренном суставе, восстанавливается опороспособность нижней конечности в условиях правильной артикуляции. Тазобедренный сустав остается в биомеханически благоприятных соотношениях, восстанавливается стабильность и сохраняется функционально выгодная амплитуда движений в суставе во всех плоскостях.

Это достигается путем иссечения рубцовой межотломковой ткани до костного контакта вертельной области бедра и основания головки, подведения костных или надкостничных трансплантатов на мышечной ножке к месту адаптированных костных фрагментов, резекции или отщепа нижнего сегмента головки бедра, к которому подводят после удлиненной косой медиализирующей межвертельной остеотомии костный шип дистального отломка бедра, после чего операцию завершают стабильным остеосинтезом смещенных отломков, а при грубой дислокации - декомпрессивной разгрузкой на вытяжении или в аппарате наружной фиксации.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют наружный или передне-наружный доступ. При доступе к отломкам выкраивают два трансплантата на мышечной ножке. Верхний трансплантат состоит из передней части большого вертела на мышечной ножке из переднего отдела средней ягодичной мышцы, нижний выкраивают из костной части или надкостницы вертельной области на мышечной ножке, представленной в основном латеральной порцией четырехглавой мышцы бедра. Резецируют межотломковую фиброзную или фиброзно-хрящевую ткань до обнажения костных поверхностей медиальной части вертела и торцовой латеральной части основания головки бедра. Условно основание головки соответствует первой плоскости остеотомии и костного контакта с вертелом бедра. Трансплантаты перемещают медиально, при этом основание их располагают кпереди, костную часть трансплантатов размещают между вертелом и головкой бедра, а надкостница на ножке перекрывает место контакта сочленяющихся костных поверхностей. Фиксируют отломки компрессирующими шурупами и спицами, или другим способом. Выполняют вторую остеотомию нижнего сектора головки в виде краевой резекции или по типу отщепа. С ориентацией на нижнюю поверхность остеотомированной таким образом головки выполняют косую межвертельную остеотомию бедра, а мобилизованный при этом дистальный отломок смещают медиально, верхним обнаженным костным опилом медиального шипа подводят к костной части нижнего сектора головки на уровне второй остеотомии, перекрывая таким образом место контакта головки и большого вертела бедра. В достигнутом положении отломки фиксируют металлоконструкцией, например, пластиной типа Блаунта, или другим способом. Если нижний костно- или надкостнично-мышечный трансплантат не был фиксирован на предыдущем этапе, его подводят к месту контакта большого вертела и торцовой части головки, фиксируют, рану зашивают. Если дислокация головки и бедра была значительной, в послеоперационном периоде продолжают разгрузку бедра в аппарате наружной фиксации или на скелетном вытяжении, чтобы продолжить декомпрессию головки до реализации репаративных процессов.

Пример 1. Больной П., 10 лет (1989 г.р.), история болезни 1058. Диагноз: последствия гематогенного остеомиелита проксимального отдела правого бедра, остеолиз шейки с разобщением головки и бедренной кости, варусная эпифизо-диафизарная деформация правого бедра. Между головкой бедра и его вертельной частью прослеживается костный дефект около 1,5 см, шейка бедра отсутствует вследствие остеолиза. В верхней трети бедра видны множественные рубцы, последние свищи закрылись около 6 лет назад. Хромота, положительный симптом Тренделенбурга, большой вертел правого бедра выстоит, выраженные нарушения функции ходьбы и опоры. Оперирован 8.10.1999 г. Фигурным доступом обнажен проксимальный отдел правого бедра. Выкроено 2 костных трансплантата: на проксимальной ножке из передней порции средней ягодичной мышцы из большого вертела и на дистальной ножке из латеральной порции четырехглавой мышцы бедра из метафиза бедра. Иссечена межотломковая фиброзно-хрящевая ткань до обнажения костной медиальной поверхности большого вертела и торцовой части головки бедра. В образовавшийся дефект внедрены костно-мышечные трансплантаты на мышечных ножках, фиксированы двумя компрессирующими шурупами и двумя спицами, дополнительно швами за надкостницу. Резецирован по типу отщепа нижний полюс головки бедра, выполнена косая межвертельная остеотомия (снаружи-снизу кверху проксимально) с ориентацией под нижнюю часть головки, куда подведен и фиксирован дистальный отломок бедра с перекрытием зоны контакта большого вертела и головки бедра. Осмотрен через 2 года после операции. Ходит с полной нагрузкой. Отведение оперированного бедра до 50^o, наружная ротация 30^o, внутренняя 20^o. Симптом Тренделенбурга отрицательный. Болей нет. На рентгенограмме структура головки полностью восстановлена, полное костное сращение. Хорошая центрация головки бедра во впадине.

Пример 2. Больной И., 15 лет, история болезни 905, поступил в отделение детской ортопедии и травматологии с диагнозом: последствия хронического остеомиелита, деструкция и остеолиз шейки правой бедренной кости с разобщением головки, дислокацией и укорочением бедра 7 см. При осмотре резкое снижение опороспособности конечности, бедро неопорно. Движения в суставе болезненны, резко ограничено отведение бедра, ротация отсутствует. Выступает вертельная область бедра. Видны множественные грубые рубцы на месте ранее функционировавших свищей по наружной поверхности верхней трети правого бедра и в вертельной зоне, соответственно локализации перенесенного остеомиелита. На рентгенограмме головка с дистрофическими изменениями, находится в вертлужной впадине, развернута, лежит отдельно от бедра, которое смещено кверху, шейка бедра отсутствует полностью. От места предполагаемой проекции головки на вертельную область бедра до усеченной торцовой части головки расстояние до 7 см, при этом дефект не имеет костной основы. Величина диастаза при различных укладках варьирует, однако даже в положении максимального приведения пораженной нижней конечности минимальный диастаз между бедром и головкой превышает 2 см по кратчайшему расстоянию. С учетом этих обстоятельств оперативное вмешательство проведено в 2 этапа. 17.08.00 г. наложен аппарат Илизарова с базой на подвздошной кости и в нижней трети бедра. Начата дистракция и дозированное низведение бедра.

10.10.2000 г. выполнен 2 этап операции. Не снимая аппарата Илизарова, наружным доступом из межотломкового пространства удалена фиброзная ткань. Отмечен выраженный остеопороз большого вертела и головки бедренной кости. Головка развернута во впадине, репонирована до костного торцового контакта с медиальной частью вертела бедра. К месту контакта подведен костный трансплантат из апофиза большого вертела на мышечной ножке, подготовлен трансплантат из надкостницы на дистальной мышечной ножке. Остеосинтез головки бедра компрессирующим винтом и спицами вместе с трансплантатом. Частично резецирован нижний сегмент головки бедра. Выполнена удлиненная косая межвертельная остеотомия бедра таким образом, что медиальный костный шип подведен и внедрен под нижний сегмент головки, при этом место костного контакта с торцовой частью головки оказалось снизу перекрыто остеотомированной частью дистального фрагмента бедра, который в данной ситуации предположительно должен был играть роль дополнительного кровоснабжаемого костного мостика. Фиксация отломков пластиной типа Блаунта, трансплантат на нижней мышечной ножке подведен к месту костного контакта. Рана зашита наглухо, дренирована трубчатым дренажом на вакуум-аспирацию. Аппарат не демонтирован с целью разгрузки и декомпрессии на уровне головки бедра в ближайшем послеоперационном периоде. Осмотрен через 1 год после операции. Костная структура головки восстановлена, форма головки сферическая, полное костное сращение головки с бедром. Отведение бедра 70^o, наружная и внутренняя ротация соответственно 15^o и 10^o. Ходит с тростью с полной опорой на ногу, продолжает реабилитацию.

Всего выполнено 3 операции по предложенному методу. Во всех случаях полного разобщения головки с материнской частью бедра с лизисом шейки достигнуто костное сращение, восстановлена костная структура головки бедра, опороспособность конечности.

Положительный эффект от применения указанного способа состоит в том, что он позволяет достичь консолидации при деструктивном остеолизе шейки бедра с полным разобщением головки бедра и самого бедра. Способ дает надежное сращение даже при значительной дислокации костных фрагментов, при условии предварительного низведения бедра и приближения его к отделенной головке бедра. В результате применения этого способа не возникает грубых нарушений биомеханики тазобедренного сустава, в процессе репарации проходят дистрофические изменения в головке бедра, достигают восстановления жизнеспособности разобщенной головки бедра и, следовательно, самого тазобедренного сустава. Предложенный метод применим при полном разобщении головки бедра с материнской костью, при полностью лизированной шейке бедра, располагает большими возможностями реконструкции и витализации головки бедра, достаточно надежен, эффективен, наиболее полно восстанавливает трофику головки, применим при последствиях деструктивного процесса, универсален.

Формула изобретения

Способ реконструкции разобщенной головки при остеолизе шейки бедренной кости, включающий выкраивание трансплантата из большого вертела на мышечной ножке, иссечение межотломковой рубцовой ткани, остеотомию основания головки, межвертельную остеотомию бедра, фиксацию отломков, отличающийся тем, что выкраивают верхний костный трансплантат из большого вертела на средней ягодичной мышце, нижний костный или надкостничный трансплантат на ножке из латеральной порции четырехглавой мышцы бедра, иссекают межотломковую рубцовую ткань, выполняют остеотомию основания головки, внедряют трансплантаты между костной частью большого вертела и костным основанием головки бедра, располагая при этом трансплантаты основанием кпереди, осуществляют остеосинтез отломков, затем выполняют вторую остеотомию нижнего сектора головки и косую межвертельную остеотомию бедра, при этом дистальный отломок бедра медиализируют и подводят сформированным шипом остеотомированной части под нижнюю костную часть головки, перекрывая место контакта головки и большого вертела бедра, и фиксируют в таком положении.