Способ хирургического лечения спондилита поясничного отдела позвоночника

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, для лечения спондилита поясничного отдела позвоночника. Сущность: производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, отступя 3 см латерально и вверх от передне-верхней ости подвздошной кости до задней подмышечной линии на уровне реберной дуги. От гребня подвздошной кости на 5 см латеральнее передне-верхней оси до места прикрепления квадратной мышцы поясницы отсекают сухожильные волокна наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружный край широчайшей мышцы спины отводят кзади. Сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота рассекают по ходу наружного края квадратной мышцы поясницы в месте их прикрепления к листкам грудопоясничной фасции. Раскрывают забрюшинное пространство, брюшину отводят медиально. Поднадкостнично обнажают тела пораженных поясничных позвонков и производят их резекцию. Измеряют величину образовавшегося диастаза после резекции позвонков и берут из основного разреза трансплантат из крыла подвздошной кости. Производят передний спондилодез, что сохраняет кровоснабжение и иннервацию мышц брюшной стенки и предупреждает послеоперационные осложнения. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения спондилита поясничного отдела позвоночника.

Хирургическое лечение является ведущим при воспалительных заболеваниях позвоночника.

Известны способы хирургического лечения спондилита поясничного отдела позвоночника путем задней фиксации пораженных позвонков, некрэктомии очагов деструкции без замещения дефектов тел позвонков.

Известен способ хирургического лечения туберкулезного спондилита поясничного отдела позвоночника по С.А.Сивцеву (1), при котором проводится Г-образный разрез по 12 ребру, отступя 3-4 см от остистых отростков, спускающийся к подвздошной кости в область поясничного треугольника. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, широчайшая мышца спины, нижняя задняя зубчатая мышца, поднадкостнично удаляется 12 ребро, тупо расслаивается фасция, разделяющая наружную, внутреннюю косые мышцы живота и широчайшую мышцу спины, рассекается внутренний листок надкостницы 12 ребра и грудо-поясничная фасция, вскрывается забрюшинное пространство, после чего обнажается позвоночник, производится резекция пораженных позвонков и спондилодез аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости.

Известен способ хирургического лечения заболеваний (в т.ч. спондилитов) поясничного отдела позвоночника по В.Д.Чаклину (2), при котором производится косое рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, начиная на 4-5 см латеральное симфиза и доводя до реберной дуги. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Вскрывается забрюшинное пространство, обнажается поясничный отдел позвоночника, производится необходимый объем вмешательства на пораженных позвонках с формированием пазов, в которые внедряется аутотрансплантат из большеберцовой кости.

Предложен способ хирургического лечения туберкулезного спондилита [(3)-прототип] , заключающийся в послойном косом рассечении мягких тканей передне-боковой стенки живота, при этом разрез передней брюшной стенки производится от наружного края прямой мышцы живота на середине расстояния между пупком и симфизом до реберной дуги в области передней подмышечной линии. Все три мышцы живота расслаиваются по ходу волокон, производится доступ в забрюшинное пространство, выполняется абсцессотомия при наличии абсцесса. В случае вмешательства на телах позвонков разрез расширяется вниз, что дает возможность манипулировать на телах Л-3-4-5 позвонков. Для подхода к вышележащим позвонкам разрез брюшной стенки продлевается вверх до 12 ребра с резекцией последнего. Обнажается позвоночник и производится полный объем вмешательства на телах позвонков с передним спондилодезом аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости. Трансплантат из крыла подвздошной кости берут через основной операционный доступ, для этого в наружном лоскуте брюшной стенки расслаивается промежуток между наружной и внутренней косой мышцами до их прикрепления к гребню подвздошной кости. Продольно рассекается надкостница гребня крыла подвздошной кости, поднадкостнично отделяются прикрепляющиеся к гребню мышцы и иссекается трансплантат, соответствующий по размеру костному дефекту в позвоночнике.

При указанных способах выкраивания аутотрансплантата из крыла подвздошной кости мышцы брюшной стенки отсекаются от гребня подвздошной кости, таким образом они оказываются пересеченными в двух местах: в основном доступе посредине мышечного массива и при выкраивании трансплантата, когда мышцы отсекаются от мест своего прикрепления к крылу подвздошной кости, что увеличивает время операции, операционную кровопотерю и является фактором, приводящим к ухудшению кровоснабжения указанных мышц. Нередко производится рассечение широчайшей мышцы спины, нижней задней зубчатой мышцы, удаляется 12 ребро, пересекается подреберный нерв, травмируются подчревный и подвздошно-паховый нервы.

У больных воспалительными заболеваниями позвоночника вследствие интоксикации и длительного постельного режима наступают дистрофические и атрофические изменения в мышцах. Пересечение мышц брюшной стенки в двух местах ведет к резкому ухудшению их кровоснабжения и иннервации, асептическому некрозу участков, близких к разрезу, что создает условия для нагноения раны. В отдаленном послеоперационном периоде возможно рубцовое перерождение мышц и формирование послеоперационных вентральных грыж. У больных с воспалительными заболеваниями позвоночника целесообразно стремиться к рассечению мышечных пластов однократно и в местах, приводящих к наименьшему ухудшению кровоснабжения и иннервации их.

Для проведения наименее травматичного доступа к поясничному отделу позвоночника необходимо учитывать анатомические места прикрепления мышц передне-боковой стенки живота. Внутренняя косая мышца живота берет начало от поверхностного листка грудо-поясничной фасции, поперечная мышца - от глубокого листка этой фасции. В задних отделах на уровне квадратной мышцы поясницы их сухожильные волокна переходят в указанные листки грудо-поясничной фасции. Пересечение сухожильных волокон в этих отделах наносит мышцам наименьшую травму.

Задачей предполагаемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения спондилита поясничного отдела позвоночника путем сохранения целостности, кровоснабжения и иннервации мышц брюшной стенки с предупреждением пареза указанных мышц, нагноения раны и возникновения послеоперационных грыж.

Поставленная задача достигается тем, что косой кожный разрез производят на 3 см латеральнее и краниальнее передне-верхней ости подвздошной кости до задней подмышечной линии на уровне реберной дуги, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота частично отсекают от гребня подвздошной кости на 5 см латеральное передне-верхней ости до места прикрепления квадратной мышцы поясницы, наружный край широчайшей мышцы спины отводят кзади, сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота рассекают в месте их прикрепления к листкам грудо-поясничной фасции по ходу наружного края квадратной мышцы поясницы, а аутотрансплантат из крыла подвздошной кости берут из основного доступа.

Сущность предлагаемого изобретения представлена на фиг.1 и 2, где 1 - линия кожного разреза, 2 - передне-верхняя ость подвздошной кости, 3 - реберная дуга, 4 - квадратная мышца поясницы, 5 - наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы, 6 - широчайшая мышца спины, 7 - сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота, 8 - линия отсечения мышц.

Способ осуществляется следующим образом: В положении больного на правом боку с валиком в поясничной области под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи 1, подкожной клетчатки и поверхностной фасции, отступя 3 см латерально и вверх от передне-верхней ости подвздошной кости 2 до задней подмышечной линии на уровне реберной дуги 3. От гребня подвздошной кости на расстоянии 5 см от передне-верхней ости 2 до прикрепления квадратной мышцы поясницы 4 отсекают 8 сухожильные волокна наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота 5. Наружный край широчайшей мышцы спины 6 отводят кзади. Рассекают 8 сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота 7 в месте их перехода в листки грудо-поясничной фасции вдоль наружного края квадратной мышцы поясницы 4. Широко раскрывают забрюшинное пространство, брюшинный мешок отводят медиально. Поднадкостнично обнажают тела пораженных позвонков (L-1-5) и производят их резекцию в необходимом объеме. Измеряют величину образовавшегося диастаза после резекции пораженных позвонков и берут трансплантат необходимых размеров из крыла подвздошной кости. Производят передний спондилодез. Оставляют дренаж в забрюшинном пространстве на 2 суток. Рану послойно ушивают.

Пример 1. Б-ой Ц., 49 лет, диагноз: туберкулез позвоночника L-4-S-1, осложненный пресакральным, эпидуральным абсцессами, операция: абсцессотомия, резекция тел L-4-5, некрэктомия S-1, удаление эпидурального абсцесса, спондилодез трансплантатом из крыла подвздошной кости - по предлагаемому способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Поднят через 1 месяц после операции. Трансплантат находится в состоянии костного сращения с ложем (см. рентгенограммы, фиг.3).

При рекомендуемом способе наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота отсекаются только от крыла подвздошной кости, пересечения или тупого рассоединения их в их толще не производится, поэтому проходящие между внутренней косой и поперечной мышцами нервные пучки не пересекаются. Целостность мышечного массива не нарушается. Для взятия трансплантата не требуется дополнительных разрезов или расслоения и отсечения мест прикрепления мышц.

Предлагаемый способ апробирован в отделении хирургии туберкулеза позвоночника у 8 больных туберкулезом и остеомиелитом позвоночника и показал свою эффективность. У больных рана заживала первичным натяжением, не было случаев пареза мышц брюшной стенки или формирования послеоперационных вентральных грыж.

Использование данного способа хирургической операции целесообразно в специализированных хирургических стационарах, производящих стабилизирующие и реконструктивные операции на позвоночнике при различной его патологии.

Список литературы: 1. С. А. Сивцев. Радикально-восстановительные операции при туберкулезе позвоночника. Грозный, 1974. С.61-69.

2. В.Д.Чаклин. Ортопедия. Книга вторая. М., 1957. С. 383-384.

3. П. Г. Корнев. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л., 1971. -С. 160-163.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения спондилита поясничного отдела позвоночника путем послойного косого рассечения мягких тканей передне-боковой стенки живота, вскрытия забрюшинного пространства, обнажения позвоночника, резекции тел пораженных поясничных позвонков, переднего спондилодеза аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости с последующим ушиванием раны, отличающийся тем, что косой кожный разрез производят на 3 см латеральнее и краниальнее передне-верхней ости подвздошной кости до задней подмышечной линии на уровне реберной дуги, наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцы живота отсекают от гребня подвздошной кости на 5 см латеральнее передне-верхней ости до места прикрепления квадратной мышцы поясницы, наружный край широчайшей мышцы спины отводят кзади, сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц живота рассекают в месте их прикрепления к листкам грудопоясничной фасции по ходу наружного края квадратной мышцы поясницы, а аутотрансплантат из крыла подвздошной кости берут из основного доступа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4