Способ формирования кожно-костного пальца кисти из лучевого лоскута

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для формирования кожно-костного пальца кисти из лучевого лоскута. Отсекают от лучевой кости на длину восстанавливаемого пальца длинный сгибатель первого пальца и глубокий сгибатель второго пальца. Формируют мышечную муфту из оставленной на кости при отсечении мышц мышечной ткани. Формируют из мышечного брюшка длинного сгибателя первого пальца мышечный лоскут с сохранением сосудистых связей с лучевой артерией и мышечной муфтой на лучевой кости, при этом мышечный лоскут формируют прямоугольной формы с длинной стороной, параллельной продольной оси лучевой кости. Формируют костный трансплантат, длина которого равна длине восстанавливаемого пальца, а диаметр равен 1/3 диаметра лучевой кости. Переносят полученный кожно-костно-мышечный комплекс на дистальной части лучевой артерии на культю восстанавливаемого пальца. Соединяют дистальный конец костного трансплантата с культей пальца с последующим остеосинтезом. Укладывают мышечный лоскут и дистальную культю лучевой артерии на торец костного трансплантата, фиксируя чрескостным швом. Сворачивают кожно-жировой лоскут в трубку без соприкосновения краев раны. Пересаживают на мышечную муфту в области открытой раны свободный кожный трансплантат. Способ позволяет предотвратить резорбцию костного остова восстановленного пальца, предотвратить ишемические осложнения. 9 ил.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к хирургии кисти, и касается формирования кожно-костного пальца из лучевого лоскута.

Существует ряд способов реконструкции утраченного пальца кисти, нашедших применение в клинической практике: кожно-костной реконструкции, удлинение с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов; пересадка пальца стопы с использованием микрохирургической техники и др.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ формирования первого луча кисти путем кожно-костной реконструкции, описанный в монографии Ю. Ю. Колонтай и др. Хирургия повреждений кисти. - Днепропетровск, 1997, с. 319-321.

Способ включает формирование кожно-подкожного лоскута в проекции второй пястной кости длиной 5-6 см и кожного лоскута на предплечье длиной 10-12 см. Не нарушая связи с лучевой артерией выкраивают костный трансплантат с надкостницей, причем проксимальный конец трансплантата выкраивают уширенным на 1,5-2 см по сравнению с дистальным, а ширину дистального конца выкраивают соответственно диаметру костно-мозгового канала пястной кости. После выделения и мобилизации радиального лоскута в культе формируют посадочный паз, в соответствии с диаметром моделируется контактная поверхность основания трансплантата, которое прочно подгоняется в посадочный паз. Донорские раны области предплечья и ладони закрывают свободными кожными лоскутами из плеча.

Однако кожный лоскут выкраивается большим, что ведет к косметическому изъяну. Костный трансплантат подвержен резорбции. Торцовая поверхность сформированного таким образом пальца может изъязвляться при нагрузках.

Задача изобретения - профилактика резорбции костного остова восстановленного пальца, изъязвлений на его торцевой поверхности, уменьшение донорского изъяна.

Эта задача решается за счет того, что формируют кожно-костно-мышечный комплекс тканей, включающий мышечную муфту из оставленной при отсечении от лучевой кости на длину восстанавливаемого пальца длинного сгибателя первого пальца и глубокого сгибателя второго пальца мышечной ткани, выполненный из мышечного брюшка длинного сгибателя первого пальца с сохранением сосудистых связей с лучевой артерией и мышечной муфтой на лучевой кости мышечный лоскут прямоугольной формы, длинная сторона которого параллельна продольной оси лучевой кости, и костный трансплантат с частью лучевой артерии, длина которого равна длине восстанавливаемого пальца, а диаметр равен 1/3 диаметра лучевой кости, переносят кожно-костно-мышечный комплекс на культю восстанавливаемого пальца, дистальный конец костного трансплантата соединяют с культей пальца с последующим остеосинтезом, мышечный лоскут и дистальную культю лучевой артерии укладывают на торец костного трансплантата, фиксируя чрескостным швом, кожно-жировой лоскут сворачивают в трубку без соприкосновения краев раны, а на мышечную муфту в области открытой раны пересаживают свободный кожный трансплантат.

Сущность предлагаемого технического решения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен сформированный на границе средней и нижней трети предплечья кожно-жировой лоскут с выделенной лучевой артерией и сформированной мышечной муфтой, на фиг. 2 - сформированный из мышечного брюшка длинного сгибателя первого пальца лоскут прямоугольной формы, на фиг.3 - мобилизованный кожно-костно-мышечный лоскут, на фиг.4 - сформированный кожно-костный палец.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. На ладонной поверхности предплечья, на границе его средней и нижней трети, формируют кожно-жировой лоскут 1 размером 6х12 см. Выполняют разрез, соединяющий дистальный край лоскута с областью "анатомической табакерки", и выделяют лучевую артерию 2 от "анатомической табакерки" до лоскута с сопровождающими венами, с сохранением латеральной межмышечной перегородки и септальных сосудов, впадающих в сформированный лоскут (фиг.1). От лучевой кости на границе средней и нижней трети предплечья на длину восстанавливаемого пальца отсекают мышцы: длинный сгибатель первого пальца и глубокий сгибатель второго пальца с оставлением на кости мышечной ткани толщиной 0,5 см и формированием из нее мышечной муфты 3 без нарушения ее связи с лучевой артерией. Разрез кожи продолжают проксимальнее лоскута в проекции лучевой артерии. Из мышечного брюшка длинного сгибателя первого пальца формируют лоскут прямоугольной формы 4 размером 1х2 см, с сохранением сосудистых связей с лучевой артерией 2 и с мышечной муфтой 3 на лучевой кости (фиг.2). Длинная сторона лоскута располагается параллельно продольной оси лучевой кости. Из лучевой кости выпиливают костный трансплантат 5 длиной, равной длине восстанавливаемого пальца с диаметром, равным 1/3 диаметра лучевой кости (фиг.1, 3).

На трансплантате 5 сохраняется сформированная мышечная муфта 3 по ладонной его поверхности, мышечный лоскут 4 и надкостница. Далее пересекается и перевязывается лучевая артерия на уровне проксимального конца мышечного лоскута. Таким образом формируется кожно-костно-мышечный комплекс тканей (фиг. 3). Костный трансплантат 5 оказывается покрытым мышечной муфтой 3 и надкостницей по ладонной поверхности, надкостницей по тыльной поверхности, а у проксимального его конца располагается мышечный лоскут 4 с частью лучевой артерии 6 (фиг.3).

Далее кожно-костно-мышечный комплекс тканей переносится на дистальной части лучевой артерии 2 на культю восстанавливаемого пальца. Дистальный конец костного трансплантата 5 соединяется с культей пальца или пястной кости. Выполняют остеосинтез спицами. Мышечный лоскут 4 и дистальная культя лучевой артерии 6 вместе с паравазальной клетчаткой укладываются на торец костного трансплантата 5 и фиксируются чрескостным швом. Кожно-жировой лоскут 1 сворачивают в трубку, причем края лоскута полностью не соприкасаются и в области мышечной муфты 3 рана остается открытой. На мышечную муфту 3 и на донорскую область предплечья пересаживаются свободные кожные трансплантаты, взятые с внутренней поверхности бедра электродерматомом. Конечность фиксируется гипсовой лонгетой на 4 недели.

Способ успешно реализован у 10 больных. Приводим пример клинического наблюдения.

Б-ой З-ев А.Г., 1951 г.р., ист. бол. 180292, находился в клинике хирургии кисти и микрохирургии Нижегородского НИИТО по поводу культей первого, второго пальцев левой кисти на уровне оснований основных фаланг, культей третьей, четвертой, пятой пястных костей на уровне дистальной трети, культей всех пальцев правой кисти на уровне головок основных фаланг (фиг.5). Из анамнеза известно, что 18.02.98 пациент получил отморожение пальцев обеих кистей. В связи с наступившим некрозом пальцев 05.03.98 была выполнена их ампутация. При поступлении в клинику отмечается резкое нарушение функции правой кисти и отсутствие охвата на левой кисти.

После обследования сосудов левого предплечья 28.10.98 была выполнена кожно-костная реконструкция первого пальца левой кисти по предлагаемому способу (фиг. 6). Размер кожного лоскута при этом составил 6х10 см. Послеоперационное течение гладкое. Перемещенный комплекс тканей и пересаженные кожные трансплантаты прижили полностью. Через три месяца после операции была выполнена коррекция мягких тканей восстановленного пальца, при которой были иссечены пересаженный ранее трансплантат и избыточная часть лучевого лоскута. После мобилизации его краев рана зашита без натяжения. Во время операции отмечено, что включенная в состав костного трансплантата мышечная ткань сохранена, активно кровоточит.

Больной осмотрен через два года после операции. Рентгенологически пересаженный костный трансплантат жизнеспособен, сохранил свои размеры и структуру (фиг.7). Торец восстановленного пальца не имеет признаков изъязвления и других трофических нарушений. Мягкие ткани на торце не спаяны с подлежащей костью. На ладонной поверхности левого предплечья определяется малозаметный ранее пересаженный кожный трансплантат размером 6х7 см. Линейное раскрытие первого пальца составило 7 см, глубина межпальцевого промежутка равняется 5,5 см. Восстановлен двухсторонний схват кисти (фиг.8, 9). Больной удерживает с помощью сформированного первого пальца как мелкие, так и относительно крупные предметы. Пациент обслуживает себя, используя оперированную кисть в повседневной жизни.

Таким образом, при реализации способа сохраняются все источники кровоснабжения трансплантата из лучевой кости: мышечная сеть сосудов в составе муфты, септальные, надкостничные сосуды. За счет адекватного кровоснабжения костного трансплантата достигается профилактика резорбции его в отдаленные сроки после операции.

Многослойное покрытие торца сформированного пальца хорошо кровоснабжаемыми тканями (мышечный лоскут, культя лучевой артерии с паравазальной клетчаткой) обеспечивает профилактику изъязвления кожи на нем даже при многократных физических нагрузках.

При использовании способа уменьшается размер кожного дефекта на донорском месте на величину трансплантата, пересаживаемого на палец (примерно в 1,5 раза). Это снижает величину косметического изъяна на предплечье. На пальце трансплантат в последующем иссекается, а образовавшаяся рана закрывается за счет тканей лоскута. Таким образом, в дальнейшем палец оказывается полностью покрытым кожно-жировым лоскутом.

Способ позволяет уменьшить количество корригирующих операций на кожном лоскуте, так как он формируется небольшим по величине.

При реализации способа обеспечивается также профилактика сдавления сосудистой ножки перемещенного комплекса тканей из-за натяжения краев раны на пальце и развивающихся при этом ишемических осложнений.

Формула изобретения

Способ формирования кожно-костного пальца кисти из лучевого лоскута, включающий выкраивание на границе нижней и средней трети предплечья кожно-жирового лоскута на сосудистой ножке с фрагментом лучевой кости, перенесение лоскута на культю восстанавливаемого пальца, сворачивание лоскута в трубку, пересадку на донорскую область предплечья свободного кожного трансплантата, отличающийся тем, что отсекают от лучевой кости на длину восстанавливаемого пальца длинный сгибатель первого пальца и глубокий сгибатель второго пальца, формируют мышечную муфту из оставленной на кости при отсечении мышц мышечной ткани, формируют из мышечного брюшка длинного сгибателя первого пальца мышечный лоскут с сохранением сосудистых связей с лучевой артерией и мышечной муфтой на лучевой кости, при этом мышечный лоскут формируют прямоугольной формы с длинной стороной, параллельной продольной оси лучевой кости, формируют костный трансплантат, длина которого равна длине восстанавливаемого пальца, а диаметр равен 1/3 диаметра лучевой кости, переносят полученный кожно-костно-мышечный комплекс на дистальной части лучевой артерии на культю восстанавливаемого пальца, дистальный конец костного трансплантата соединяют с культей пальца с последующим остеосинтезом, мышечный лоскут и дистальную культю лучевой артерии укладывают на торец костного трансплантата, фиксируя чрескостным швом, кожно-жировой лоскут сворачивают в трубку без соприкосновения краев раны, а на мышечную муфту в области открытой раны пересаживают свободный кожный трансплантат.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9