Способ закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применимо для лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи. Выполняют разрез величиной не более 2 см в лобной области из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области. Скелетируют участок лобной кости, прилежащий к зоне перелома в месте разреза. Проводят спицу Киршнера из разреза через мягкие ткани лобной области над отломками, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, при этом спица Киршнера изогнута по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, имеет длину больше длины вдавленного участка. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства, ускорить процесс сращения. 5 ил.

Способ относится к медицине и может быть использован в челюстно-лицевой хирургии, ЛОР - хирургии, нейрохирургии.

Вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи встречаются по данным литературы [1] и нашим наблюдениям примерно в 1% случаев от травм носа и околоносовых пазух. Вдавленные переломы передней стенки лобной пазухи всегда являются оскольчатыми, отломки имеют небольшие размеры и толщину. Поэтому при лечении подобного вида травматических повреждений после репозиции отломков они в правильном положении самостоятельно не удерживаются, и приходится прибегать к их дополнительному закреплению - остеосинтезу, а при образовавшихся обширных дефектах костной ткани - к пластике образовавшегося дефекта различного вида трансплантатами. Описанные методики предлагают широкое скелетирование костных фрагментов, их репозицию и открытый остеосинтез проволочными швами, минипластинами, замещение дефектов передней стенки лобной пазухи различного вида трансплантатами после удаления фрагментов костей [2, 3, 4].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ, описанный П.З. Аржанцевым и В.П. Ипполитовым [3]. В соответствии с ним производят разрез в лобной области. Костные фрагменты скелетируют. Бором создают трепанационное отверстие в лобную пазуху в стороне от перелома и перфорационные отверстия во всех костных фрагментах и скрепляют их хромированным кетгутом. Затем фрагменты репонируют элеватором через трепанационное отверстие и фиксируют четырьмя проволочными швами к лобной кости. В лобную пазуху через верхний носовой ход и передний отдел решетчатой кости вводят двухполую трубку из хлорвинила, через которую в послеоперационном периоде промывают лобную пазуху и вводят антибиотики. Рану ушивают послойно.

Недостатками этого способа является необходимость проведения довольно большого разреза в лобной области, широкое скелетирование костных фрагментов, необходимость наложения дополнительного назо-антрального соустья.

Заявляемое изобретение решает задачу создания менее травматичного способа закрепления отломков при вдавленных переломах передней стенки лобной пазухи.

Техническим результатом изобретения является уменьшение травматичности при лечении переломов передней стенки лобной пазухи.

Этот технический результат достигается тем, что при лечении вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи выполняют разрез длиной до 2 см из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области, скелетируют участок лобной кости, прилежащий к зоне перелома в месте разреза, после чего на этом участке создают трепанационное отверстие в лобную пазуху, через которое производят репозицию отломков, затем из места разреза через мягкие ткани лобной области над фрагментами, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка.

Способ выполняется следующим образом.

После всестороннего обследования пациента, оценки его состояния совместно с нейрохирургом, офтальмологом производится оперативное лечение. Определяется проекция края вдавленного перелома на коже в области над бровью. Здесь производится разрез мягких тканей до кости длиной 1,5-2 см. Скелетируется небольшой участок кости, подлежащий под раной, но не смещенные фрагменты. Костными кусачками или фрезой, с помощью бормашины или коловорота из нейрохирургического набора производится небольшое трепанационное отверстие, диаметром не более 1 см, в неповрежденном участке передней стенки лобной пазухи рядом со щелью перелома. Через указанное трепанационное отверстие производится отмывание сгустков крови из пазухи и при необходимости ревизия полости пазухи эндоскопом (фиг.1).

При отсутствии показаний к широкой ревизии лобной пазухи (оскольчатый перелом задней стенки лобной пазухи, полипоз и др.) репозиция смещенных отломков передней стенки лобной пазухи производится элеватором (фиг.2). Для этого так же можно использовать кюретажную ложку или изогнутый зажим. Затем производят их дополнительное закрепление.

Закрепление отломков передней стенки лобной пазухи выполняется по закрытой методике спицей Киршнера (диаметром 1,5 мм) из травматологического набора, изогнутой по дуге, соответствующей изгибу лобной кости. Длина фрагмента спицы должна на 2-3 см превышать длину вдавленного участка передней стенки лобной пазухи. Спица, через имеющуюся вследствие разреза рану, проводится в мягких тканях лобной области над фрагментами как можно ближе к надкостнице, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит. Она проводится так, чтобы ее концы выстояли за пределы области перелома и располагались над неповрежденной костью. Учитывая то, что фрагменты кости, при выполнении данной операции, не отслаиваются от надкостницы, то они достаточно надежно фиксируются в заданном положении (фиг.3). Упругость спицы препятствует смещению отломков в послеоперационном периоде под воздействием внешних факторов - неосторожного поведения больного или при неосторожном проведении перевязок. Дополнительной фиксации спицы к лобной кости не требуется или ее можно закрепить в области раны капроновым швом. В указанном трепанационном отверстии оставляется трубчатый дренаж, через который в послеоперационном периоде промывают лобную пазуху и вводят антибиотики и др. препараты. Рану ушивают послойно. Гемостаз в ходе операции осуществляется по общепринятой методике (как правило, с применением электрокоагулятора). На кожу накладывают швы. Дренаж удаляют через несколько дней, по мере восстановления оттока из пазухи через естественное назо-антральное соустье. Через месяц после операции, после консолидации отломков, в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием, через небольшой прокол-разрез в области кончика спицы последняя удаляется. Спица достаточно хорошо прощупывается в мягких тканях, поэтому ее поиск и удаление не вызывает каких либо трудностей.

Оперативное вмешательство при предлагаем способе лучше проводить под общим обезболиванием, так как имеется возможность пальпаторного контроля над репозицией отломков передней стенки лобной пазухи. При проведении местного обезболивания такая возможность весьма затруднена из-за увеличения объема мягких тканей вследствие их инъецированности раствором анестетика.

Положительные стороны данной операции очевидны. Во-первых: операция малотравматична. Отсутствует "широкий" доступ к отломкам, который необходим для обычного остеосинтеза минипластинами, проволочным или другим швом между отломками. Во-вторых: в связи с тем, что операция не требует широкого доступа к отломкам достигается необходимая для операций в области лица косметичность. В-третьих: в связи с тем, что отломки не скелетируются и сохраняют интимную связь с надкостницей, а питание передняя стенка лобной пазухи получает в основном через нее, предотвращается возможность остеолизиса и ускоряется процесс сращения. В-четвертых: при отсутствии патологических изменений в лобной пазухе (полипоза, хронического воспаления слизистой оболочки) отсутствует необходимость наложения дополнительного назо-антрального соустья через передние ячейки решетчатой кости, что обычно рекомендуется выполнять при операциях на лобной пазухе. Это опять же уменьшает травматичность и продолжительность оперативного вмешательства.

При необходимости широкой ревизии лобной пазухи производится коронарный разрез по Зютеру. Скелетируется лобная кость до верхних краев орбит. Но в области краев перелома вскрывается лобная пазуха. Отломки передней стенки лобной пазухи сохраняют связь с надкостницей и вместе с лоскутом осторожно откидываются в сторону лица. Таким образом, создается широкий доступ ко всем отделам лобной пазухи. После проведения оперативного вмешательства в области лобной пазухи, ее санации и, при необходимости, наложения или пломбировки назо-антрального соустья, что диктуется условиями операции, производится репозиция отломков передней стенки лобной пазухи и закрепление их спицей, проведенной внутри лоскута, по описанной выше методике. Отломки вместе с лоскутом укладываются на место. Рана дренируется и ушивается.

Заявленньм способом прооперированно 9 человек. Каких-либо значимых осложнений не отмечено.

Пример. Пациент В., 1977 года рождения, поступил в ЛОР отделение Городской больницы скорой медицинской помощи г. Чебоксары 13.03.2002 года. Травму получил за 5 дней до этого - удар бутылкой в область лба. Осмотрен нейрохирургом, лор-врачом. После проведенного обследования поставлен диагноз: вдавленный оскольчатый перелом передней стенки лобной пазухи справа. 14.03.2002 г. под внутривенным наркозом проведена операция репозиции и закрепления отломков передней стенки лобной пазухи по предлагаемой методике с дренированием пазухи через трепанационное отверстие. Через четыре дня дренажи из пазухи удалены. Больной выписан на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии 20.03.2002 г. Через месяц, после контрольного обследования, в амбулаторных условиях произведено удаление спицы. В качестве иллюстраций приведены рентгенограммы пациента после операции (фиг.4-5).

Источники информации

1. Енин И.П., Карпов И.Н., Тумарцов И.Н., Павлов А.С., Пляскин В.Г., Сивовалова Н.А. Экстренная помощь при травмах носа и околоносовых пазух в условиях страховой медицины / Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ - С-Пб.:"Риа-АМИ", 2001, с.574-573.

2. Отоларингология / Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - С-Пб., 2000. - 472 с. (С.237-238).

3. Травмы челюстно-лицевой области /Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. - М.: Медицина, 1986. - 448 с. (С.271-272).

4. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х томах. Т. 2/ Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. - Изд. 2-е. - М.: Медицина, 2000. - 488 с. (С.291-299).

Формула изобретения

Способ лечения вдавленных переломов передней стенки лобной пазухи, при котором выполняют разрез в лобной области, скелетируют участок лобной кости, после чего на этом участке создают трепанационное отверстие в лобную пазуху, через которое производят репозицию отломков передней ее стенки, отличающийся тем, что разрез в лобной области выполняют из точки, расположенной на линии проекции края перелома на кожу в надбровной области, причем величина разреза не превышает 2 см, а для скелетирования выбирают участок, прилежащий к зоне перелома в месте разреза, после чего из разреза через мягкие ткани лобной области над отломками, вблизи надкостницы, параллельно касательной, проведенной к верхним краям орбит, проводят спицу Киршнера, изогнутую по дуге, соответствующей изгибу лобной кости в месте перелома, длина которой на 2-3 см больше длины вдавленного участка.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5