Способ оперативного лечения неправильно сросшихся чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости и заднего отдела большеберцовой кости

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии при лечении неправильно сросшихся чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости и заднего отдела большеберцовой кости. Сущность: производят остеотомию малоберцовой кости по линии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома. Через плоскость остеотомии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома производят мобилизацию и отведение кзади дистального отломка малоберцовой кости вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения долотом, по линии неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости производят остеотомию, репозицию и его остеосинтез, затем производят остеосинтез малоберцовой кости, что сохраняет межберцовые связки. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии и предназначено для восстановления анатомической целостности дистального конца большеберцовой кости при неправильно сросшихся чрезсиндесмозных и надсиндесмозных переломах малоберцовой кости, сочетающихся со смещением заднего отдела оперативным путем.

Неустраненное смещение отломков во всех случаях приводит к развитию деформирующего артроза с нарушением функции сустава и снижению трудоспособности.

Известен способ оперативного лечения неправильно сросшихся переломов заднего отдела большеберцовой кости (см. Долгополов В.В., описание изобретения №2152183 "Способ оперативного лечения неправильно сросшихся переломов заднего отдела большеберцовой кости", Бюллетень изобретений №19, 2000 г.).

Способ заключается в следующем. Осуществляется разрез кожи по наружной поверхности в области поврежденного голеностопного сустава по заднему краю наружной лодыжки. Обнажается малоберцовая кость на уровне суставной щели голеностопного сустава, выполняется ее остеотомия. Передние и задние порции межберцовых связок частично рассекаются, что позволяет отодвинуть отломки малоберцовой кости кпереди. При этом визуально определяется щель голеностопного сустава и выявляется линия перелома заднего края большеберцовой кости, степень его смещения. Выполняется остеотомия неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости. Производится репозиция и фиксацию винтами или спицами в правильном положении.

Однако при выполнении данного способа оперативного лечения неправильно сросшихся переломов заднего отдела большеберцовой кости по изложенной методике передние и особенно задние порции межберцовых связок повреждаются во время операции значительно. Это связано с тем, что задне-наружный край большеберцовой кости и дистальный фрагмент малоберцовой кости связаны через заднюю межберцовую связку между собой. Для визуального осмотра щели голеностопного сустава с задним краем большеберцовой кости приходится рассекать межберцовые связки на значительном протяжении, это увеличивает травматичность операции и способствует образованию дополнительных рубцов. Часто не удается отвести полученные в результате выполненной остеотомии фрагменты малоберцовой кости кпереди для полноценного осмотра заднего края при его переломе больше одной трети суставной поверхности большеберцовой кости и более. Это связано, во первых, из-за возможного упирания их в передний бугорок межберцовой вырезки. Во вторых, перемещению вперед и под углом проксимального отломка малоберцовой кости, лежащему выше линии остеотомии, препятствует неповрежденная межкостная мембрана. Движению дистального отломка малоберцовой кости, лежащему ниже линии остеотомии, препятствуют неповрежденные наружные коллатеральные связки, а следовательно, затрудняется проведение остеотомии неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости, его открытая репозиция и остеосинтез в правильном положении известным способом.

Этот способ принят за прототип.

Целью изобретения является создание способа оперативного лечения неправильно сросшихся чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости и заднего отдела большеберцовой кости, который позволяет повысить точность репозиции и выполнение остеосинтеза отломков в правильном положении после их остеотомии, без повреждения межберцовых связок.

Достижение поставленной цели осуществляют тем, что восстановление анатомии неправильно сросшихся переломов заднего отдела большеберцовой кости производится в три последовательных этапа. Первым этапом производится остеотомия малоберцовой кости по линии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома. Через плоскость остеотомии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома производится мобилизация и отведение кзади дистального отломка малоберцовой кости, вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения. Вторым этапом - после отведения дистальный фрагмента малоберцовой кости кзади, визуально определяется щель голеностопного сустава и выявляется линия неправильно сросшегося перелома заднего отдела большеберцовой кости. Долотом по линии неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости производится его остеотомия, репозиция и остеосинтез. Третьим этапом производится остеосинтез малоберцовой кости.

Сущность изобретения состоит в том, что для репозиции и остеосинтеза неправильно сросшегося перелома заднего отдела большеберцовой кости при чрезсиндесмозных переломах малоберцовой кости используется способ мобилизации отломка заднего края большеберцовой кости через плоскость остеотомии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома, что позволяет мобилизовать дистальный отломок малоберцовой кости и отломок заднего края большеберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой без ее повреждения, произвести остеотомию отломка заднего края большеберцовой кости, точно отрепонировать и провести его остеосинтез в правильном положении, остеосинтез малоберцовой кости осуществить на заключительном этапе оперативного вмешательства.

Для понимания сущности изобретения по данному способу необходимо знать механизм образования чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости.

К чрезсиндесмозному перелому малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости приводит эверсионное движение стопы с элементами пронации. Таранная кость ретируется кнаружи вокруг продольной оси голени, осуществляет давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кзади. При этом передняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в переднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Задне-наружный блок таранной кости, упираясь в нависающую заднюю межберцовую связку, создает отрывающее действие на малоберцовую кость. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. Смещающийся кнаружи и кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости оказывает через заднюю межберцовую связку отрывающее действие на задний край большеберцовой кости. Одновременное давление таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости в направлении назад приводит к отлому значительного фрагмента заднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления задней межберцовой связки. Возникает эверсионно-пронационный переломовывих в голеностопном суставе. Задний край берцовой кости и смещающийся кнаружи и кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой задней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях.

На фиг.1а представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости и разрывом дельтовидной связки.

На фиг.1б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости и переломом внутренней лодыжки.

На фиг.1в представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости.

На фиг.1г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А’ при чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости.

Таким образом, задний и наружные отделы суставной вилки, являясь ключевыми при данном механизме травмы, потеряв опору, легко смещаются в задне-наружном направлении.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция производится под общим обезболиванием, со жгутом, наложенным в нижней трети бедра. Положение больного на животе.

Первый этап операции: из наружного бокового разреза, строго по средней линии над проекцией малоберцовой кости, обнажают малоберцовую кость от уровня ее неправильно сросшегося перелома до ее верхушки. Производится остеотомия малоберцовой кости по линии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома (фиг.1д). Через плоскость остеотомии чрезсиндесмозного перелома производится мобилизация дистального отломка малоберцовой кости вместе с задней больше-берцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения. Через плоскость остеотомии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома производится мобилизация и отведение кзади дистального отломка малоберцовой кости вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой без ее частичного или полного рассечения. При отведении мобилизированного дистального фрагмента малоберцовой кости кзади вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой проксимального отломка малоберцовой кости кпереди визуально определяется щель голеностопного сустава и линия неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости, выявляется степень его смещения. Через плоскость остеотомии неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости производится остеотомия неправильно сросшегося отломка заднего края больше-берцовой кости во фронтальной плоскости, который связан вместе с задней межберцовой связкой с дистальным отломком малоберцовой кости, без ее частичного или полного повреждения, при этом не повреждается капсула сустава, прикрепленная к отломку заднего края сзади. Отломок заднего края большеберцовой кости под визуальным контролем низводится, точно репонируют и производится его временная фиксация двумя металлическими спицами, проведенными спереди назад, с выколом их над кожными покровами нижней трети голени. Осуществляется рентгенологический контроль результата репозиции заднего края большеберцовой кости в боковой проекции. Для этого необходимо строго спроецировать рентгенологический луч вдоль межлодыжечной линии на уровне суставной щели. После оценки качества репозиции заднего края большеберцовой кости производится остеосинтез заднего края большеберцовой кости канюлированным винтом (редко двумя), введенным через метафиз большеберцовой кости в задний край спереди назад по ранее проведенной спице (спицам). После введения винта (винтов) спицы извлекаются (фиг.2а и 2б). Третий этап операции - костные фрагменты малоберцовой кости после выполненной остеотомии точно сопоставляют друг с другом и фиксируются одним из погружных фиксаторов (пластинка, интрамедуллярный штифт, винт и т.д.).

Гемостаз. Послойное ушивание раны. Гипсовая повязка.

На фиг1.д представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции неправильно сросшегося чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости и заднего края большеберцовой кости после остеотомии малоберцовой кости (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.2а представлено изображение голеностопного сустава в боковой проекции чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза (дистальный отломок малоберцовой кости не показан).

На фиг.2б представлено изображение голеностопного сустава в прямой проекции (вид сзади) чрезсиндесмозного перелома малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

На фиг.2г представлен горизонтальный срез берцовых костей на уровне дистального межберцового синдесмоза по линии А-А’ при чрезсиндесмозном переломе малоберцовой кости в сочетании с перелом заднего края большеберцовой кости после проведенного остеосинтеза.

Остеосинтез заднего края большеберцовой кости и малоберцовой кости создает предпосылки для возврата полноценной функции поврежденного дистального межберцового синдесмоза в связи с восстановлением анатомических взаимоотношений межберцовых связок.

Предложенный способ оперативного лечения неправильно сросшихся чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости позволил повысить точность репозиции и остеосинтеза отломков, предназначен для использования в клиниках ортопедотравматологического профиля.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения неправильно сросшихся чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости и заднего отдела большеберцовой кости, включающий остеотомию по линии неправильно сросшихся чрезсиндесмозных переломов малоберцовой кости, заднего края большеберцовой кости, открытой репозиции и фиксации фрагментов в правильном положении, отличающийся тем, что через плоскость остеотомии чрезсиндесмозного перелома отводят кзади дистальный фрагмент малоберцовой кости вместе с задней большеберцово-малоберцовой связкой и производят остеотомию неправильно сросшегося перелома заднего края большеберцовой кости, репозицию и фиксацию его, затем осуществляют остеосинтез отломков малоберцовой кости.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8