Способ одновременного лечения заболеваний роговицы и хрусталика

Изобретение относится к офтальмологии, точнее к способам одновременного лечения заболеваний роговицы и хрусталика. Выкраивают диск роговицы на 2/3 ее толщины. Формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель и 2-3 корнеоцентеза в ложе выкроенного диска роговицы. Через сформированные разрезы в склере и роговице устраняют передние и задние синехии, выполняют факоэмульсификацию хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ, пластику радужки и формирование зрачка. После этого диск роговицы иссекают на всю толщину и удаляют, заменяя донорской роговицей. Способ позволяет выполнить значительную часть операции на «закрытом глазу» и тем самым снизить риск операционных и послеоперационных осложнений, а также восстановить нормальные анатомические взаимоотношения внутриглазных структур и диафрагмальные свойства радужки.

 

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при экстракции катаракты с одновременным проведением сквозной кератопластики. Комбинированные операции, предусматривающие экстракцию катаракты с одновременным проведением сквозной кератопластики, сопряжены с высоким риском операционных осложнений (см. Боброва Н.Ф. Травмы глаза у детей. - М., Медицина.- 2003. - С.72-82). Это обусловлено тем, что вмешательства на хрусталике при стандартных подходах выполняются в условиях "открытого неба", а именно после удаления измененного роговичного диска. При этом развиваются серьезные нарушения гидро- и гемодинамики глаза, увеличивается риск повреждения задней капсулы хрусталика, возникают трудности при эвакуации хрусталиковых масс и проведении восстановительных манипуляций на структурах переднего сегмента глаза.

Известен способ экстракапсулярной экстракции катаракты одномоментно со сквозной кератопластикой, по которому после трепанации диска роговицы формируют круглое отверстие в центре передней капсулы. Для выведения ядра используют вископротектор, который подают струей до разворачивания ядра, с разных сторон в капсульный мешок. (см. Патент РФ №2150926, 2000 г.).

Наиболее близким является способ хирургического лечения катаракты и различных помутнений роговицу, который предусматривает вначале трепанацию роговицы, затем, при необходимости, выполнение через трепанационное отверстие реконструктивных манипуляций на измененных в результате травмы или воспаления структурах переднего сегмента глаза (передняя и задняя синехиотомия, пластика радужки, формирование и центрация зрачка), и, в последнюю очередь, экстракцию катаракты и имплантацию ИОД. При этом, как правило, проводится экстра- или интракапсулярная экстракция катаракты в зависимости от состояния связочного аппарата хрусталика (см. 3убарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей: Дисс.... докт. мед. наук. М., 1993. С.21-22).

Однако по известным способам экстракцию катаракты и реконструктивные манипуляции проводят на "открытом" глазу" при наличии широкого трепанационного отверстия в роговице диаметром 6,0 мм и более, при котором происходит полная разгерметизация глаза, опорожнение передней камеры и резкое смещение иридохрусталиковой диафрагмы кпереди. В этих условиях значительно затрудняется эвакуация хрусталиковых масс, увеличивается риск повреждения задней капсулы хрусталика и выпадения стекловидного тела, а также ухудшается возможность проведения восстановительных вмешательств на радужке и в передней камере. Кроме того, полная разгерметизация глазного яблока нередко приводит к еще более серьезным осложнениям, сопровождающимся выпадением в рану хрусталика и стекловидного тела, а в особо тяжелых случаях экспульсивным кровотечением (см. Пучковская Н.А., Бархаш С.А., Бушмич Д.Г. Основы пересадки роговой оболочки. Киев, 1971. - С.278).

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение риска операционных и послеоперационных осложнений, а также восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутриглазных структур и диафрагмальных свойств радужки.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что сначала выкраивают диск роговицы на 2/3 ее толщины.

Новым является также то, что выполняют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель и 2-3 корнеоцентеза в ложе выкроенного диска роговицы.

Новым является и то, что через сформированные микроразрезы в склере и роговице устраняют передние и задние синехии, выполняют факоэмульсификацию хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ, пластику радужки и формирование зрачка.

Новым является также то, что затем диск роговицы иссекают на всю толщину и удаляют, заменяя донорской роговицей.

Выкраивание диска роговицы на 2/3 толщины, применение склерального самогерметизирующегося разреза и корнеоцентезов, а также метода факоэмульсификации при экстракции катаракты позволяют проводить значительную часть операции на "закрытом глазу" при сохранении постоянной глубины передней камеры.

Формирование двухступенчатого самогерметизирующегося склерального тоннеля обеспечивает самоадаптацию операционной раны и не требует наложения швов после окончания операции.

Использование метода факоэмульсификации при экстракции катаракты обеспечивает тщательное удаление хрусталиковых масс и шлифовку передней и задней капсулы хрусталика. При этом значительно сокращается риск повреждения задней капсулы хрусталика и выпадения стекловидного тела, т.к. в результате особенностей работы факоэмульсификатора не происходит значительного смещения иридо-хрусталиковой диафрагмы при аспирации хрусталикового вещества и колебаний внутриглазного давления.

Имплантация эластичной интраокулярной линзы в условиях сохранения постоянной глубины передней камеры обеспечивает ее правильную установку в капсулярный мешок и создает благоприятные условия для пластики радужки и формирования зрачка" при этом линза служит дополнительной опорой для иридопластики и профилактики повреждения задней капсулы хрусталика.

Проведение операции в условиях "закрытого глаза" позволяет выполнять реконструктивные манипуляции в полном объеме и тем самым добиться полного восстановления анатомо-функциональных взаимоотношений внутриглазных структур и диафрагмальных свойств радужки, что создает условия для профилактики осложнений, оказывающих влияние на сохранение прозрачности роговичного трансплантата в послеоперационном периоде.

Иссечение сквозного диска роговицы после выполнения всех манипуляций в передней камере, на радужке и хрусталике предупреждает повреждение внутренних тканей глаза при вскрытии передней камеры.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ отличается от известного тем, что сначала выкраивают диск роговицы на 2/3 ее толщины, затем выполняют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель и 2-3 корнеоцентеза в ложе выкроенного диска роговицы, далее через сформированные микроразрезы в склере и роговице устраняют передние и задние синехии, выполняют факоэмульсификацию хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ, пластику радужки и формирование зрачка, затем диск роговицы иссекают на всю глубину и удаляют, заменяя донорской роговицей, что соответствует критерию "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает значительное снижение операционных и послеоперационных осложнений за счет проведения операции в условиях "закрытого глаза", качественное удаление хрусталиковых масс и шлифовку хрусталиковой сумки, а также восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутриглазных структур и диафрагмальных свойств радужки, что соответствует критерию "промышленная применимость".

Способ осуществляют следующим образом. До и после операции проводят комплексное обследование пациентов, включающее визометрию, кератометрию, офтальмометрию, периметрию, электрофизиологические иссследования, А-, В-сканирование и ЭРГ. Операцию проводят под местной анестезией. Подшивают кольцо Флиринга, фиксируя его к склере в 4-межмышечных сегментах в 5 мм от лимба. Трепаном выкраивают диск роговицы реципиента на 2/3 ее толщины и диаметром от 6,0 до 9,0 мм в зависимости от площади помутнения роговицы. В верхнем сегменте глазного яблока вскрывают конъюнктиву перпендикулярно лимбу и выкраивают конъюнктивальный лоскут Г-образной формы вдоль лимба длиной 3,0 мм. Лоскут откидывают кверху. Выполняют термокоагуляцию сосудов склеры в области операционного ложа. В 2,0 мм от лимба двухпозиционным ножом производят насечку склеры на глубину 350 мкм и формируют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель длиной 2,8 мм. Затем в ложе роговичного диска проводят 2-3 корнеоцентеза. Через сформированные микроразрезы склеры и роговицы выполняют первый этап реконструктивных вмешательств - иссекают сращенные рубцы роговицы и разделяют задние синехии с помощью специального инструментария (ножницы Ванасс, цанговые ножницы, крючки, шпателя). Затем через эти же разрезы производят факоэмульсификацию хрусталика по общепринятым методикам с использованием аппарата Millenium фирмы Bausch & Lomb. Далее в капсульный мешок имплантируют эластичную интраокулярную линзу Hydroview (Bausch & Lomb). На следующем этапе, при необходимости, устраняют дефекты радужки, формируют и центрируют зрачок, используя для иридопластики длинные изогнутые иглы с нитью 10/00. Затем выкраивают диск роговицы донора аналогичного диаметра. Далее вскрывают переднюю камеру, укладывают диск роговицы донора и фиксируют его к ободку роговицы реципиента 4 провизорными швами и затем непрерывным швом 10/00.

После операции всем пациентам назначают противовоспалительную терапию гормональными и антибактериальными препаратами в виде инсталляций и парабульбарных инъекций, а также применяют кератопластическое, десенсибилизирующее и симптоматическое лечение.

Операции были проведены 9 пациентам (9 глаз) в возрасте от 15 до 58 лет. Изменения роговицы у всех пациентов были различны. У 2 пациентов выявлен кератоконус 4 степени. У 5 пациентов имели место различные по протяженности и захватывающие оптическую зону рубцы роговицы, как правило, васкуляризированные и сращенные с радужкой, а также сочетающиеся с локальными дефектами радужки и децентрацией зрачка. В 2 случаях помутнения роговицы были неравномерными и явились результатом перенесенного кератоувеита. Помутнения в хрусталике носили разнообразный характер от ядерных и задних чашеобразных до диффузных гомогенных. Несмотря на выраженность изменений центральной зоны роговицы, у всех пациентов сохранялась возможность визуального контроля за проведением манипуляций на хрусталике и внутренних структурах переднего сегмента глаза.

Осложнений в ходе операций не наблюдалось. Традиционно используемое при таких вмешательствах общее обезболивание не потребовалось ни в одном случае. Все операции проведены под стандартной местной анестезией. Затруднений при выполнении факоэмульсификации не отмечено. Устойчивая глубина передней камеры глаза в ходе операции позволила провести полную эвакуацию хрусталиковых масс и шлифовку передней и задней капсулы хрусталика, восстановить анатомические взаимоотношения структур переднего сегмента глаза и диафрагмальные функции радужки.

Предлагаемый способ поясняется следующим клиническим примером.

Пациент Уфимцев А.С, 1988 года рождения, поступил в Иркутский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" 10.11.2003 г. с диагнозом: посттравматический сращенный рубец роговой оболочки, травматическая катаракта, обскурационная амблиопия левого глаза.

При поступлении:

Острота зрения:	OD=1,0
	OS=0,1 не корр.
ВГД:	OD=19 мм рт.ст.
	OS=19 мм рт.ст.
Эхобиометрия:	OD=23,97
	OS=23,87
Кератоофтальмометрия:
OD	42,5 ax 159
	43,0 ax 89
OS не измеряет
ЭФИ:	OD	OS
Фосфен	80	80
Лабильность	40	36
КЧСМ	31	27
Status localis:
OD - здоров.
OS - спокоен.

На роговице грубый рубец, длиной 11 мм, проходящий в косом меридиане от 11 до 5 час через центральную зону и сращенный с радужкой на 11 часах. Передняя камера неравномерная. Зрачок деформирован. Задние плоскостные синехии. В хрусталике неравномерные помутнения, преимущественно вдоль задней капсулы. Глазное дно под флером. 10.11.03 г. выполнена операция на OS - сквозная субтотальная кератопластика, факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, пластика радужки, формирование зрачка. Операция проводилась под местной анестезией. Ход операции: Вставлен блефаростат. Кольцо Флиринга фиксировано к склере трансконъюнктивально П-образными швами в 4-межмышечных сегментах в 5 мм от лимба. Трепаном выкроен диск роговицы на 2/3 ее толщины диаметром 7,5 мм. В верхнем сегменте глазного яблока ножницами вскрыта конъюнктива перпендикулярно лимбу. Под конъюнктивой тупым путем образован тоннель длиной 3,0 мм, затем на всем протяжении тоннеля конъюнктива отсечена от лимба. Сформированный конъюнктивальный лоскут Г-образной формы откинут кверху. Выполнена термокоагуляция сосудов склеры в области операционного ложа. В 2 мм от лимба 2-позиционным алмазным ножом произведена насечка склеры длиной 2,8 мм, на глубину 350 мкм. В склере этим же ножом сформирован тоннель до прозрачных слоев роговицы. Затем под углом 45 перфорирована роговица и нож введен в переднюю камеру. Копьевидным ножом на 3 и 9 часах в ложе роговичного диска выполнены корнеоцентезы. Передняя камера заполнена вископротектором Ocucoat. С помощью цанговых ножниц Ванасс и шпателя, введенных через корнеоцентезы в переднюю камеру, рассечены сращения радужки с роговицей. Через корнеоцентезы шпателями разделены задние синехии. Радужка мобилизована. В передней капсуле хрусталика сформировано дисцизионное отверстие диаметром 5,0 мм методом непрерывного кругового капсулорексиса. После гидродиссекции ядра хрусталика с помощью аппарата Millenium произведена факоэмульсификация катаракты. Через склеральный тоннель в капсульный мешок имплантирована эластичная ИОЛ Hydroview. Через корнеоцентез на 3 часах в переднюю камеру введена длинная игла с нитью 10/00. На зрачковый край наложены 2 узловых шва. Сформирован зрачок 3,5 мм, круглой формы. Швы на склеральный тоннель не накладывали. Конъюнктивальный лоскут уложен на место и фиксирован путем нанесения 1 коагулята на "угловой" край раны. На глазу донора трепаном выкроен диск роговицы диаметром 7,5 мм на всю ее толщину. На глазу реципиента по ходу ложа роговичного диска вскрыта передняя камера на всем протяжении. Роговичный диск иссечен ножом Соха и удален. На его место уложен диск роговицы донора и фиксирован сначала провизорными швами к ободку роговицы реципиента, а затем наложен непрерывный круговой шов 10/00. Провизорные швы удалены. Передняя камера промыта и восстановлена 0,9% физиологическим раствором. Кольцо Флиринга удалено. Субконъюнктивально введен р-р гентамицина и дексазона.

В ходе операции осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал без особенностей. Проводилась стандартная терапия противовоспалительными и кератопластическими препаратами.

Острота зрения левого глаза через месяц после операции 0,3, через 6 месяцев - 0,5. Трансплантат роговицы прозрачный.

Способ одновременного лечения заболеваний роговицы и хрусталика путем трепанации роговицы, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ, отличающийся тем, что сначала выкраивают диск роговицы на 2/3 ее толщины, затем выполняют двухступенчатый самогерметизирующийся склеральный тоннель и 2-3 корнеоцентеза в ложе выкроенного диска роговицы, далее через сформированные микроразрезы в склере и роговице устраняют передние и задние синехии, выполняют факоэмульсификацию хрусталика с последующей имплантацией ИОЛ, пластику радужки и формирование зрачка, затем диск роговицы иссекают на всю толщину и удаляют, заменяя донорской роговицей.