Способ ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах печени у детей

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах печени у детей. Ушивают часть податливых эластичных стенок остаточной полости гофрирующими швами. Производят разрез выступающей фиброзной оболочки и покрытой тонким слоем паренхимы печени части полости, отступя на 30-40 мм от гофрированной стенки, при этом образуют первый лоскут меньшего размера со стороны ушитой стенки и второй лоскут большего размера со стороны неушитой ригидной стенки полости. Вворачивают больший лоскут внутрь к неушитой стенке и подшивают «матрасными» швами. Подшивают меньший лоскут «матрасными» швами к гофрированной стенке. Способ позволяет увеличить надежность ликвидации полости, сократить срок заживления.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии.

При выполнении эхинококкэтомии печени у детей с большими и гигантскими кистами особое значение имеет ликвидация остаточной полости, которая представляет значительные трудности в связи с прорезыванием швов из-за ригидности стенок, в связи с чем может образоваться ложная киста или открываются желчные свищи с последующим длительным желчеистечением.

Наши и литературные данные (P.M.Агаев, Хирургия №9. - 2002, с.58-62; B.C.Помелов, Ш.И.Каримов и др., Хирургия №12. - 1991, с.87-91) показывают, что желчные свищи во время операции могут не обнаруживаться, а открыться на 3-4 сутки после операции. Это связано с тем, что большая напряженная киста, сдавливая желчные протоки, приводит к склерозированию и истончению их стенок и образованию микротрещин, но напряженная киста может длительное время прикрывать эти микротрещины. После удаления эхинококковой кисты по дренажам из остаточной полости появляется желчеистечение с формированием наружного желчного свища.

А.М.Шамисев с соавт. (Детская хирургия №5, 1999 г., с.17-20) предлагают метод иссечения фиброзной капсулы вместе с паренхимой печени с вворачиванием краев в полость, обеспечивающий стойкую ликвидацию остаточной полости и стимулирующий регенерацию печени. Однако данная методика является травматичной, нередко приводит к возникновению кровотечения.

Известен способ капитонажа остаточной полости по А.Т.Пулатову (Эхинококкоз в детском возрасте. Москва., М., 2005, с.134-140). В основе этого метода лежит иссечение части фиброзной капсулы, не только свободно выступающей из паренхимы, но и покрытой тонким слоем печеночной ткани. Данный способ взят за прототип.

Для уменьшения объема остаточной полости ее края обшиваются обвивным непрерывным кетгутовым швом с погружением краев внутрь полости. Однако этот метод при больших и гигантских кистах не позволяет надежно ликвидировать остаточную полость. В зависимости от ее объема остающуюся полость пломбируют лоскутом сальника на сосудистой ножке; при отсутствии необходимого объема сальника полость дренируют мазевыми тампонами в сочетании с дренажной трубкой для постоянного удаления скапливающегося экссудата. На наш взгляд, является нецелесообразной фиксация сальника в ограниченном пространстве печени, а дренирование остаточной полости мазевыми тампонами и дренажной трубкой удлиняет сроки пребывания больного в стационаре, отрицательно действует на психику больного.

Технический результат - повышение эффективности хирургического лечения за счет улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения, упрощение способа и предупреждение послеоперационных осложнений.

Указанный технический результат достигается тем, что часть податливых эластичных стенок остаточной полости ушивают гофрирующими швами, затем производят лоскутообразный разрез выступающей и покрытой тонким слоем паренхимы печени частей полости, отступя на 30-40 мм от гофрированной стенки, при этом образуют первый лоскут меньшего размера со стороны ушитой стенки и второй лоскут большего размера со стороны неушитой ригидной стенки полости, после чего больший лоскут вворачивают внутрь к неушитой стенке и подшивают «матрасными» швами, а меньший лоскут подшивают «матрасными» швами к гофрированной стенке.

Способ оперативного лечения детей с данной патологией осуществляется следующим способом. После отграничения паразитарной кисты от свободной брюшной полости марлевыми салфетками проводят пункцию и отсасывание гидатидной жидкости. Производят небольшой разрез фиброзной оболочки, удаляют хитиновую оболочку, полость кисты тщательно обрабатывают 2% раствором формалина и 30% раствором глицерина. Далее оценивают податливость и ригидность внутренних стенок остаточной полости. Часть податливых и эластичных стенок фиброзной капсулы ушивают узловыми гофрирующими швами, что позволяет значительно уменьшить размеры остаточной полости. Затем производят лоскутообразный разрез выступающей части фиброзной оболочки, а также ее части, покрытой тонким слоем паренхимы печени, отступя на 30,0-40,0 мм от гофрированной внутренней стенки. Таким образом, образовываются два лоскута: первый шириной до 40,0 мм со стороны ушитой стенки, второй шириной более 80,0 мм со стороны ригидной внутренней стенки. Большой лоскут вворачивают внутрь к ригидной стенке и подшивают «матрасными» швами, т.е. узел завязывают над лоскутом. Такой способ завязывания узла исключает прорезывание швов. Первый лоскут пришивают к гофрированной стенке такими же «матрасными» швами. Таким образом, происходит абдоминизация или перитонизация ригидной стенки остаточной полости, где чаще всего возможно открытие желчных свищей. К месту остаточной полости во всех случаях подводится дренажная трубка.

Данная методика применена нами у 7 пациентов с эхинококковыми кистами, размеры которых составляли 150,0-200,0 мм.

Авторами в доступной научно-медицинской и патентной литературе не было обнаружено сведений об известности вышеописанного метода. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «новизна».

Для оценки непосредственных результатов нами изучены следующие показатели: характер и длительность отделяемого по дренажной трубке, длительность нахождения больного в стационаре после выполненной операции.

Основную группу (n=7) составляют пациенты, оперированные вышеизложенным методом, контрольную группу (n=16) больные с эхинококковой кистой печени, остаточная полость которых ликвидирована другими способами.

В основной группе по дренажной трубке в течение 3-4 суток отмечалось незначительное серозное отделяемое. В контрольной группе (n=16) у 7 пациентов наблюдалось длительное желчеистечение до 42±3,2 суток с формированием наружного желчного свища. Кроме того, у 3 детей контрольной группы сформировалась ложная киста. Таким образом, в контрольной группе осложнения составили 10 случаев из 16. В основной группе осложнений нет.

В контрольной группе длительность пребывания больного в стационаре составило 46±5,0 суток и в основной 20±2,0 суток, различия статистически достоверны (р<0,05).

Полная редукция остаточной полости в основной группе отмечалось через 1,5-2 года после операции, в контрольной группе эти сроки составили 3 года и более.

Таким образом, все эти показатели находились в прямой зависимости от способа ликвидации остаточной полости, следовательно, заявляемое изобретение соответствует критерию «изобретательский уровень».

Предлагаемый способ иллюстрируется следующим примером.

Пример. Больная К., 15 лет, № ист. бол. 14379 поступила в клинику с диагнозом: Гигантская эхинококковая киста печени. Жалобы на боли в животе, слабость, быструю утомляемость.

Об-но: Имеется асимметрия грудной клетки и живота за счет выбухания в области печени. Начиная с VIII ребра справа межреберные промежутки расширены, имеется развернутость нижней реберной апертуры. Печень выступает из-под края реберной дуги на 100,0 мм. По данным УЗИ, практически всю правую долю печени занимает эхинококковая киста размером 170,0 мм с четким двойным контуром, со взвесью и дочерней кистой размером 27×14 мм. Киста деформирует нижнюю полую вену и оттесняет несколько книзу правую почку.

После предоперационной подготовки произведена лапаротомия. Напряженная киста занимает VIII, VII, VI сегменты печени. После отграничения от брюшной полости марлевыми салфетками произведена пункция эхинококковой кисты. Эвакуировано до 2-х литров прозрачной жидкости, после чего рассечена фиброзная оболочка, удалена хитиновая оболочка с дочерней кистой. Остаточная полость обработана 2% раствором формалина и 30% раствором глицерина. Ушит один желчный свищ. Эластичные участки внутренней стенки остаточной полости ушиты узловыми гофрирующими швами. Выступающая часть фиброзной оболочки, а также ее часть, прокрытая тонким слоем паренхимы, выкроена двумя лоскутами. Больший лоскут ввернут вовнутрь к неушитой стенке и подшит «матрасными» швами, а меньший лоскут подшит «матрасными» швами к гофрированной стенке. В поддиафрагмальное пространство справа установлена дренажная трубка. В послеоперационном периоде по дренажной трубке имелось серозно-геморрагическое отделяемое до 20 мл, которое полностью прекратилось на 4 сутки. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. На контрольном УЗИ перед выпиской: печень у края реберной дуги, в паренхиме правой доли в проекции бывшей кисты определяется остаточная полость размером 65,0×55,0 мм, неоднородной жидкостно-тканевой структуры.

Контрольный осмотр через 6 месяцев. Жалоб нет. На УЗИ остаточная полость размером 45,0×30,0 мм, т.е. имеет тенденцию к сокращению. Через год после операции на УЗИ остаточная полость в паренхиме печени не определяется.

Таким образом, данная методика может быть использована детскими хирургами при ликвидации остаточной полости у детей с большими и гигантскими (120,0 мм и более) эхинококковыми кистами. Методика позволяет избежать массивной травматизации тканей, позволяет собственными тканями печени ликвидировать остаточную полость, предотвращает послеоперационные осложнения и сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Предлагаемый способ легко воспроизводим в условиях стационара. Не требует дополнительных расходов и при его использовании достигается указанный технический результат.

Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ ликвидации остаточной полости при больших и гигантских эхинококковых кистах печени у детей, отличающийся тем, что часть податливых эластичных стенок остаточной полости ушивают гофрирующими швами, затем производят разрез выступающей фиброзной оболочки и покрытой тонким слоем паренхимы печени части полости, отступя на 30-40 мм от гофрированной стенки, при этом образуют первый лоскут меньшего размера со стороны ушитой стенки и второй лоскут большего размера со стороны неушитой ригидной стенки полости, после чего больший лоскут вворачивают внутрь к неушитой стенке и подшивают «матрасными» швами, а меньший лоскут подшивают «матрасными» швами к гофрированной стенке.