Способ лечения глаукомы

 

Использование: в офтальмохирургии, а именно при лечении различных форм глауком у взрослых и детей с дистрофически измененной склерой. Сущность изобретения включает образование поверхностного склерального лоскута, иссечение полоски лимба вместе с трабекулой, периферическую иридэктомию, укладывание в образованное под лоскутом ложе выполненного в форме "гребенки" коллагенового эксплантата, при этом поверхностный лоскут выкраивают из всей толщины склеры, оставляя тонкий листок глубокого слоя склеры на дне ложа толщиной 0,05-0,1 мм, ложе перед укладыванием в него эксплантата заполняют 5 %-м раствором 5-фторурацила или 0,1 %-м раствором проспидина, а при изготовлении эксплантата в коллаген добавляют 5-7 мг 5-фторурацила или проспидина, после чего эксплантат в течение 9-10 ч обрабатывают раствором β -/5-нитрофурил-2/-акролеина. 1 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии и может быть использовано для лечения различных форм глауком у взрослых и детей с дистрофически измененной склерой.

В настоящее время лечение глауком осуществляют путем формирования соустья между углом передней камеры и интрасклеральным, супрахориоидальным и субконъюнктивальным пространством.

Учитывая смешанный характер затруднения оттока водянистой влаги в углу передней камеры, основным и наиболее широко распространенным способом лечения глауком является синусотрабекулоэктомия. Этот способ позволяет преодолеть трабекулярно-интрасклеральную ретенцию водянистой влаги и применяется при лечении различных форм и видов глауком.

Однако способ не лишен недостатков, основным из которых является повторное рубцевание созданных путей оттока водянистой влаги, вследствие чего это вмешательство отличается непредсказуемостью результатов и слабой надежностью.

Большое число существующих модификаций синусотрабекулоэктомии говорит о ее невысокой эффективности.

Кроме того, этот способ предусматривает отток водянистой влаги преимущественно в субконъюнктивальное пространство, вследствие чего возможно формирование кист фильтрационной подушки, либо наружной фильтрации водянистой влаги, или образование гигантской фильтрационной подушки. Наличие таких осложнений приводит к развитию вторичной инфекции, тяжелой гипотонии или к повторной гипертензии.

Другое направление антиглаукоматозных вмешательств, основанное на формировании оттока водянистой влаги в супрахориоидальное пространство, дает возможность избежать образования фильтрационных подушек, но эти способы приводят к быстрому рубцеванию путей оттока водянистой влаги, непредсказуемому состоянию офтальмотонуса, возможному развитию гипотонии, цилиохориоидальной отслойки.

Другое направление в хирургии глауком интрасклеральное микродренирование, предложенное профессором П. И. Лебеховым. Интрасклеральное микродренирование предполагает создание соустья между передней камерой и сформированным в ходе операции интрасклеральным пространством в виде каналов в средних слоях фиброзной капсулы глаза. Этот способ предназначен для создания путей оттока, близких к естественным. Он почти исключает отток водянистой влаги под конъюнктиву, сохраняя при этом отток в супрахориоидальное пространство через тонкий глубокий листок склеры, а также в сосудистую сеть эписклеры. Однако этот способ, обеспечивающий успешное лечение большинства больных открытоугольной глаукомой, оказывается несостоятельным у больных с истонченной или рыхлой склерой, у которых выделение интрасклеральных канавок практически невозможно. Кроме того, сложность и трудоемкость операции выкраивания склеральных канальцев делают выполнение этой операции нецелесообразной у соматически тяжелых больных глаукомой, у которых время вмешательства должно быть ограничено.

Кроме того, в связи с технической сложностью контроля за выполнением склеральных канальцев, малыми их размерами существует опасность перфорации глубоких слоев склеры и выпадения в операционную рану ресничного тела. В то же время формирование склеральных каналов недостаточной глубины ведет к затруднению оттока водянистой влаги через утолщенное дно канальцев в супрахориоидальное пространство. Наличие у целого ряда больных при запущенных стадиях глаукомы тонкой или рыхлой фиброзной капсулы делает невозможным формирование канальцев необходимой глубины. Так, у ряда больных в далеко зашедшей стадии глаукоматозного процесса толщина склеры не превышает 0,4 мм, а также у детей с врожденной глаукомой и глаукомой, осложненной миопией высокой степени. Такие канальцы ненадежны, бесформенны и быстро подвергаются рубцеванию, что ведет к повторному затруднению оттока водянистой влаги.

Известен еще один способ интрасклерального микродренирования, который мы выбрали в качестве прототипа. Он обеспечивает формирование интрасклерального оттока водянистой влаги путем эксплантации в слои склеры дренажа, выполненного из антимикробного коллагена. Тем самым была упрощена процедура выполнения интрасклерального дренирования, уменьшена травматичность операции за счет исключения процесса выкраивания склеральных канавок из собственной ткани склеры и замены его введением эксплантата в форме "гребенки", выполненного из антимикробного коллагена. Этот способ позволяет обеспечить надежную профилактику внутриглазной инфекции, высокую надежность созданных путей оттока водянистой влаги за счет разобщения поверхностного и глубокого листков склеры, формирование путей оттока, близких к естественным, без опасности его отторжения.

Этот способ позволяет также сократить время операции, является более простым для выполнения и расширяет возможности проведения операции интрасклерального микродренирования у больных с тонкой, растянутой, дистрофически измененной склерой, а также у тех больных, где вследствие разволокнения склеральной ткани есть угроза быстрого зарастания новообразованных путей оттока водянистой влаги.

Однако и этот способ, несмотря на отмеченные преимущества, имеет свои отрицательные стороны. Так, реализация способа не исключает возможности заполнения фибрином интрасклеральных каналов, что ведет к затруднению оттока водянистой влаги по созданным каналам и пролиферации соединительной ткани в дренажной зоне и вокруг эксплантата, вследствие чего происходит зарастание созданных путей оттока водянистой влаги.

Кроме того, при выполнении операции по прототипу на глазах с тонкой, дистрофически измененной склерой возможность ее дальнейшего растяжения после операции создает условия для затруднения оттока водянистой влаги, а также может быть причиной образования стафилом на месте вмешательства.

Используемая 24-48-ч обработка коллагенового эксплантата β -/5-нитрофурил-2/-акролеином переводит материал в практически полимерное состояние, что исключает возможность пластического влияния эксплантата на дистрофически измененную склеру. Вместе с тем операция по прототипу предусматривает иссечение средних слоев склеры. При этом формируемый тонкий лоскут склеры не позволяет обеспечить необходимой полноты сосудистого интрасклерального оттока водянистой влаги из-за слабой васкуляризации этого лоскута.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении надежности операции, уменьшении числа ее осложнений.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения глаукомы, включающем формирование поверхностного склерального лоскута, иссечение под ним полоски лимба вместе с трабекулой, периферическую иридэктомию, укладывание в образованное под лоскутом ложе коллагенового эксплантата в форме "гребенки", согласно изобретению поверхностный лоскут выкраивают из всей толщины склеры, оставляя тонкий листок глубокого слоя склеры на дне ложа толщиной 0,05-0,1 мм, ложе перед укладыванием в него эксплантата заполняют 5-м раствором 5-фторурацила или 0,1-м раствором проспидина, а при изготовлении эксплантата в коллаген добавляют 5-7 мг 5-фторурацила или проспидина, после чего эксплантат в течение 9-10 ч обрабатывают раствором b -/5-нитрофурил-2/-акролеина.

Выкраивание поверхностного лоскута из всей толщи склеры с оставлением тонкого глубокого слоя толщиной 0,05-0,1 мм обеспечивает надежную защиту фильтрующей зоны от внешних механических и инфекционных воздействий путем ее прикрытия, а также создает оптимальные условия для сосудистого интрасклерального оттока водянистой влаги через обильную сеть сосудов поверхностного лоскута, толщина которого составляет 0,3-0,4 мм.

Это позволяет сохранить интрасклеральную сосудистую сеть в полном объеме и усилить интрасклеральный отток водянистой влаги, обеспечить надежную защиту дренажной зоны от внешних воздействий, что в свою очередь позволяет повысить надежность операции.

Кроме того, выкраивание поверхностного лоскута из всей толщины склеры с оставлением тонкого глубокого слоя толщиной 0,05-0,1 мм позволяет устранить процедуру иссечения среднего слоя склеры, что в свою очередь позволяет сократить время и упростить проведение операции.

Заполнение ложа перед укладыванием эксплантата 5-м раствором 5-фторурацила или 0,1-м раствором проспидина обеспечивает прямой контакт тканей фильтрующей зоны с антифибробластическим препаратом.

Известно, что для повышения надежности операции, с целью подавления воспалительных экссудативных и пролиферативных процессов в оперированных глазах, приводящих к зарастанию созданных путей оттока, применяют различные антифибробластические препараты проспидин, 5-фторурацил, митомицин-Ц, но используемые пути их введения в виде подконъюнктивальных инъекций не обеспечивают достаточной концентрации препарата в дренажной зоне, вследствие чего препараты не дают ожидаемых результатов.

Кроме того, такой путь введения препаратов приводит к осложнениям в виде расхождения швов конъюнктивальной раны, наружной фильтрации водянистой влаги и развитию вторичной инфекции.

Предлагаемое нами заполнение ложа перед укладыванием эксплантата 5-м раствором 5-фторурацила или 0,1-м раствором проспидина обеспечивает прямой контакт тканей фильтрующей зоны с антифибробластическим препаратом. Это приводит к уменьшению воспалительных экссудативных реакций в первые 3 сут после операции, что особенно важно в этом периоде, так как прямой контакт с антифибробластическим препаратом предотвращает заполнение созданной фильтрующей зоны фибринными пленками, "пробками", сгустками, способными блокировать пути оттока водянистой влаги. При этом фильтрующая зона начинает активно заполняться водянистой влагой, богатой ферментами, противовоспалительными веществами, которые способствуют стабилизации фильтрующего эффекта до момента выхода антифибробластического препарата из коллагенового эксплантата.

Предлагаемое нами добавление 5-фторурацила или проспидина в коллаген при изготовлении эксплантата приводит к подавлению воспалительных пролиферативных реакций через 3 сут после операции, что обеспечивается поступлением антифибробластического препарата из коллагенового эксплантата по всей его площади за счет влаги передней камеры, вымывающей из коллагена молекулярно несвязанный препарат, а в дальнейшем за счет поступления препарата в окружающие ткани глаза по мере деполимеризации коллагенового материала.

Таким образом, общее воздействие антифибробластического препарата на ткани глаза в дозах, необходимых для стабилизации дренажа водянистой влаги, составляет срок до 1 мес.

Для поддержания необходимой концентрации препарата в течение этого срока, как нами показано, требуется 5-7 мг 5-фторурацила или проспидина, который вводят в 1-й раствор коллагена, из которого затем готовят пластины для эксплантата.

Именно эта концентрация препарата в коллагене обеспечивает подавление рубцовых фибробластических процессов в тканях дренажной зоны, не оказывая влияния на рану конъюнктивы и на общее состояние организма. Такая концентрация антифибробластического препарата является минимальной дозой, обеспечивающей стабилизацию фильтрующей зоны, действует в ограниченные сроки и в то же время не препятствует пластическому действию коллагенового эксплантата на истонченные, дистрофически измененные ткани глаза и переходу коллагенового эксплантата в соединительно-тканный скелет, сохраняющий его нативную форму.

Такое дозированное поступление препарата в ткани и регулируемый характер распада и преобразования экзогенного коллагенового эксплантата обеспечивается 9-10-ч обработкой его раствором b -/5-нитрофурил-2/-акролеина. Указанная 9-10-ч модификация коллагена сохраняет его пластические свойства и ведет к укреплению склеральной ткани, повышению ее прочности, ригидности (в 3 раза), уменьшает способность склеры к эктазии и растяжению.

Аналогичный результат получен нами в эксперименте на кроликах типа шиншилла при проведении этой операции и последующем исследовании биоптатов дренажной зоны и склеральной ткани на разрыв.

Придание же коллагеновому эксплантату антифибробластической активности не подавляет его пластических свойств, а обеспечивает их равномерный и длительный характер.

На чертеже дана схема операции, где 1 конъюнктивальный лоскут, 2 - поверхностный лоскут склеры, 3 тонкий слой склеральной ткани на дне образованного ложа, 4 полоска лимба, 5 дренажный эксплантат форме "гребенки".

Способ осуществляется следующим образом.

В любом квадранте глазного яблока производят разрез конъюнктивы длиной 10,0 мм в 7,00 мм от лимба. Конъюнктивальный лоскут (1) отсепаровывают до лимба. Выделяют поверхностный лоскут склеры (2) основанием к лимбу толщиной 0,3-0,4 мм, длиной по лимбу 5,0-6,0 мм, шириной в меридиональном направлении 5,0-6,0 мм. На дне образованного ложа под поверхностным лоскутом оставляют лишь тонкий 0,05-0,1 мм слой склеральной ткани (3). Под поверхностным лоскутом двумя надрезами длиной 6,0 мм, концентричными лимбу и отстоящими один от другого на 1,0 мм, обозначают проекцию зоны трабекулы на поверхности склеры. Иссекают полоску лимба (4), ограниченную надрезами и содержащую склеральный синус и трабекулярную ткань. Производят периферическую иридэктомию. Образованное склеральное ложе под поверхностным лоскутом заполняют 5 -м раствором 5-фторурацила или 0,1-м раствором проспидина. В ложе укладывают дренажный эксплантат (5) в форме "гребенки", поверхностный склеральный лоскут (2) укладывают на место и фиксируют четырьмя боковыми швами. На рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов.

Пример 1. Больной К. 12 лет, поступил в отделение микрохирургии глаза ДГБ N 19 им. К. А. Раухфуса 02.09.93 г. (и/б N 10403) с диагнозом: Врожденная оперированная глаукома правого глаза в далеко зашедшей стадии с умеренно повышенным внутриглазным давлением, осложненная миопией высокой степени. Ранее больному дважды проводилась синусотрабекулоэктомия на правом глазу. Левый глаз здоров. Острота зрения правого глаза 0,06, с коррекцией 0,7. Острота зрения левого глаза 1,0. Диаметр роговицы правого глаза 14,0 мм, левого глаза 11,5 мм. Передне-задний размер правого глазного яблока 27,6 мм, левого 23,5 мм. Рефракция правого глаза миопия 7,0 Д, левого эмметропия. На глазном дне правого глаза глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва составляет 0,6 диаметра диска (ДД). Внутриглазное давление (ВГД) правого глаза 29 мм. рт. ст. левого глаза 19 мм. рт. ст. В связи с некомпенсацией ВГД, неудовлетворительным исходом предшествующих операций, с наличием дистрофически измененной растянутой, истонченной склеры принято решение о проведении операции по предлагаемому способу. После отсепаровки конъюнктивального лоскута длиной 10,0 мм и шириной 7,0 мм произведено выделение поверхностного лоскута склеры длиной по лимбу 6,0 мм, шириной в меридиональном направлении 5,0 мм основанием к лимбу, на всю толщину склеры с оставлением тонкого глубокого листка толщиной 0,1 мм. Под поверхностным лоскутом двумя надрезами длиной 6,0 мм, концентричными лимбу и отстоящими друг от друга на 1,0 мм, обозначена проекция зоны трабекулы на поверхности склеры. Произведено иссечение полоски лимба вместе с трабекулярной сеточкой. Периферическая иридэктомия. Образованное склеральное ложе под поверхностным лоскутом заполнено 0,2 мл 5-го раствора 5-фторурацила. В ложе уложен дренажный эксплантат, содержащий 5-фторурацил, в форме "гребенки". Поверхностный склеральный лоскут уложен на место и фиксирован четырьмя боковыми швами. Непрерывный шов на конъюнктиву. Послеоперационный период протекал без осложнений. Признаки послеоперационного воспаления были умеренными и сохранялись до 3 дней. После операции отмечали формирование умеренной плоской фильтрационной подушки. Расхождения краев конъюнктивальной раны не отмечали. ВГД через 10 дней после операции составило 18 мм. рт. ст. Зрительные функции сохранялись прежними. При гониоскопии отмечали в зоне вмешательства наличие лимбэктомического отверстия с расположенными в нем полосками эксплантата. Выписан из клиники 18.09.93 г. Через 2 года после операции (3 13.06.95 г. и /б N 12394) зрительные функции остаются прежними. Фильтрационная подушка сохранена, плоская. ВГД 19 мм. рт. ст. без применения миотиков. Экскавация диска зрительного нерва уменьшилась до 0,4 диаметра диска (ДД). При гониоскопии отмечали наличие в созданной дренажной зоне щелей.

Пример 2. Больной М. 8 лет, поступил в отделение микрохирургии глаза 02.11.93 г. с диагнозом: Вторичная увеальная развитая с умеренно повышенным внутриглазным давлением глаукома левого глаза. Правый глаз здоров. В связи с глаукомой год назад больному была произведена операция синусотрабекулоэктомии. Острота зрения правого глаза 1,0, левого глаза 0,6 (не коррегируется). Диаметр роговицы правого глаза 11,0 мм, левого глаза 13,0 мм. Передне-задний размер правого глазного яблока 23,4 мм, левого 25,7 мм. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва слева 0,5 диаметра диска. ВГД правого глаза 18 мм. рт. ст. левого глаза 28 мм. рт. ст. В связи с некомпенсацией ВГД, а также с риском воспалительной пролиферации и раннего зарастания путей оттока водянистой влаги произведена операция по предлагаемому способу с использованием дренажного эксплантата, содержащего проспидин, образованное ложе было заполнено 0,2 мл 0,1-го раствора проспидина. Техника операции аналогична примеру 1. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная воспалительная реакция длилась до 5 дней, была умеренной. ВГД стабильно держалось на уровне 18 мм. рт. ст. Срок наблюдения составил 1,5 года. Через 1,5 года (и/б N 2034), 04.-10.05.95 г. было проведено очередное контрольное обследование. Уровень зрительных функций не изменился. ВГД сохранялось на уровне 20 мм. рт. ст. без применения миотиков. Биометрические параметры стабильны. Предлагаемым способом прооперировано 10 детей в возрасте от 7 до 14 лет. 50 детей ранее прооперированы с использованием традиционных вмешательств, но не давших стабилизации глаукоматозного процесса. Срок наблюдения за детьми, прооперированными предлагаемым способом, составил 2 года.

В табл. 1 представлены результаты лечения этих больных в сравнении с результатами, полученными у 15 детей с глаукомой после проведения им операций по прототипу.

Предлагаемый способ лечения глаукомы в сравнении с известными имеет следующие преимущества.

1. Повышение надежности операции за счет: а) устранения возможности зарастания созданных дренажных путей; б) повышения прочности склеры в зоне операции; в) увеличения объема фильтрации водянистой влаги путем расширения интрасклерального сосудистого оттока и активизации увеального оттока через тонкий глубокий слой склеры под поверхностным лоскутом.

2. Сокращение числа осложнений за счет: а) подавления воспалительных экссудативных и пролиферативных процессов в тканях глаза; б) предотвращения растяжения и образования стафилом склеры; в) устранения наружной фильтрации водянистой влаги; г) устранения вторичной инфекции путем непосредственного введения антифибробластического препарата в дренажную зону, усиления поверхностного лоскута склеры, повышения пластических свойств коллагенового эксплантата.

3. Сокращение времени и упрощение проведения операции за счет исключения процедуры удаления средних слоев склеры.

Способ разработан на кафедре детской офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования и прошел клинические испытания в отделении микрохирургии глаза ДГБ N 19 им. К. А. Раухфуса с положительным эффектом у 10 детей.

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы, включающий образование поверхностного склерального лоскута, иссечение полости лимба вместе с трабкулой, периферическую иридэктомию, укладывание в образованное под лоскутом ложе выполненного в форме "гребенки" коллагенового эксплантата, отличающийся тем, что поверхностный лоскут выкраивают из всей толщины склеры, оставляя тонкий листок глубокого слоя склеры на дне ложа толщиной 0,05 0,1 мм, ложе перед укладыванием в него эксплантата заполняют 5%-ным раствором 5-фторурацила или 0,1% -ным раствором пропидина, а при изготовлении эксплантата в коллаген добавляют 5 7 мг 5-фторурацила или проспоидина, после чего эксплантат в течение 9 10 ч обрабатывают раствором β-(5-нитрофурил-2-)-акролеина.

РИСУНКИ

Рисунок 1