Способ лечения больных с низкими несформированными выключенными тонкокишечными свищами

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано для лечения больных с низкими выключенными тонкокишечными свищами. Удаляют кишечную петлю, несущую свищ. Сначала накладывают илеотрансверзоанастомоз для одностороннего выключения свища. При повторной операции удаляют дистальный отдел кишки со свищом. Оставшуюся после удаления свища часть кишки соединяют с кишечной петлей, идущей к илеотрансверзоанастомозу. При этом накладывают илеоилеастомоз по типу "конец в бок". Способ позволяет восстановить функцию желудочно-кишечного тракта. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с низкими выключенными тонкокишечными свищами.

Лечение тонкокишечных свищей является сложной задачей абдоминальной хирургии. Особые трудности возникают при лечении несформированных свищей, когда кишечное содержимое поступает в гнойную рану, а у части больных в брюшную полость. Летальность при несформированных тонкокишечных свищах колеблется от 20 до 50% [1]. Поэтому поиск новых путей лечения этой группы больных является актуальной задачей.

Прекращение истечения кишечного содержимого из свища является основной задачей в лечении больных с наружными кишечными свищами, которая достигается или обтурацией свища с помощью различных устройств или оперативным вмешательством. Операция направлена на ликвидацию свища или его выключение. Если свищ открывается в гнойную рану с обширными затеками, предпочтение отдают операции внутрибрюшного выключения свища.

При несформированных свищах терминального отдела подвздошной кишки часто применяют операцию одностороннего выключения, которая заключается в пересечении терминального отдела подвздошной кишки вблизи свища, ушивании дистального конца подвздошной кишки наглухо и наложения илеотрансверзоанастомоза по типу "бок в бок" или "конец в бок". Брюшная полость при этом вскрывается вдали от гнойной раны, где открывается свищ. Второй этап после выключения свища производится через 2-3 месяца. За этот период у больных заживают имеющиеся раны в зоне свища, наступает компенсация гомеостаза, свищ становится сформированным.

За прототип предлагаемого способа выбран известный способ лечения больных с низкими выключенными тонкокишечными свищами путем удаления кишечной петли, несущей свищ [2].

Известный способ осуществляют следующим образом. Выполняют доступ вблизи от свища. Внутрибрюшным методом производят ушивание слизистого свища терминального отдела или резекцию участка кишки, несущей свищ, с формированием культи кишки.

Таким образом получается не только выключение свища подвздошной кишки, но и всего правого фланга толстой кишки.

Илеоцекальный угол является важным звеном желудочно-кишечного тракта, при выключении которого возникают расстройства в виде поносов и на этой основе - нарушение обмена веществ. При выключении правой половины толстой кишки развиваются энтериты, энтероколиты, возникает стаз кишечного содержимого, всасывание продуктов распада, что ведет к анемии, изъязвлению и развитию некротических язв, которые могут перфорировать. Кроме этого, в выключенной правой половине толстой кишки образуются каловые камни, которые могут быть причиной перфорации толстой кишки [3] Поэтому больным при развитии вышеперечисленных осложнений приходится выполнять правостороннюю гемиколэктомию.

Задачей предлагаемого изобретения является сокращение послеоперационных осложнений путем восстановления функции всего желудочно-кишечного тракта.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения больных с низкими выключенными тонкокишечными свищами путем удаления кишечной петли, несущей свищ, оставшуюся часть кишки после удаления свища соединяют с кишечной петлей, идущей к ранее наложенному илеотрансверзоанастомозу.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "новизна", так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлено источника, порочащего новизну предлагаемого изобретения.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию "изобретательский уровень", так как в процессе поиска не выявлены способы лечения, содержащие существенные отличия предлагаемого способа.

Предлагаемое изобретение позволяет получить следующий положительный эффект.

Способ позволяет восстановить пассаж химуса по толстой кишке. Проведенные авторами изобретения рентгенологические исследования пассажа бария по тонкой кишке у больных, оперированных по предлагаемому способу, подтверждают первоначальное поступление контраста через межкишечный анастомоз сначала в слепую и восходящую кишку, а затем через илеотрасверзанастомоз в поперечную ободочную кишку. Тем самым ликвидируются послеоперационные осложнения, о которых было написано выше. Предложенный способ выполнен у трех больных с предварительно выключенными несформированными свищами подвздошной кишки, у 2 женщин и 1 мужчины в возрасте от 38 до 49 лет. Ранних и поздних послеоперационных осложнений не отмечено.

На фиг.1, 2 изображен предлагаемый способ лечения, где: 1 - свищ 2 - дистальная резецируемая часть кишки со свищом 3 - проксимальная часть 4 - тонкая кишка 5 - илеотрансверзоанастомоз.

На фиг.2 - конечный этап операции.

Способ осуществляют следующим образом. Проводят внутрибрюшной доступ в зоне выключенного слизистого свища с предварительным отсепаровыванием кожи и ушиванием кожных лоскутов над свищом. После вскрытия брюшной полости и мобилизации петли кишки, несущей свищ 1 (фиг.1), дистальную ее часть со свищом резецируют 2. Проксимальную часть 3 анастомозируют с петлей тонкой кишки 4, идущей к илеотрансверзоанастомозу 5, по типу "конец в бок" или "бок в бок".

Пример конкретного исполнения дан в виде выписки из истории болезни.

Больная X., 40 лет, оперирована в районной больнице 16.06.2000 г. через двое суток с момента заболевания по поводу острой странгуляционной непроходимости с некрозом подвздошной кишки, выполнена резекция 1 метра кишки, наложен межкишечный анастомоз по типу " бок в бок" в 40 см от илеоцекального угла. В послеоперационном периоде отмечались боли в животе, сохранялась повышенная температура. 22.06.2000 г. вскрыт внутрибрюшной абсцесс разрезом в правой подвздошной области. Через день в ране появилось в большом количестве тонкокишечное отделяемое. Больная поступила в клинику общей хирургии им. А. И. Кожевникова 30.06.2000 г., история болезни 00/02475, в тяжелом состоянии, с жалобами на наличие раны в правой подвздошной области, из которой выделяется кишечное содержимое до 600 мл. в сутки, слабость, повышение температуры тела до 38,5 градусов.

Выявлены обширные гнойные затеки в мягких тканях брюшной стенки, в глубине раны петля тонкой кишки с дефектом стенки 2-1,5 см. Учитывая, что у больной имелся несформированный низкий тонкокишечный свищ с гнойными затеками в мягких тканях правой подвздошной области, она оперирована 04.07.2000 г. Произведена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца, подвздошная кишка пересечена в 15 см от свища с помощью УО-40 и погружена в кисетный шов. Дистальная часть кишки анастомозирована с поперечной ободочной кишкой "бок в бок", таким образом, произведено одностороннее выключение несформированного свища подвздошной кишки. Затеки в правой подвздошной области раскрыты и дренированы. В дальнейшем проводилась коррекция метаболических нарушений, гипопротеинемии, местное лечение гнойных ран в правой подвздошной области. Раны быстро очистились и зажили вторичным натяжением. Больная выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии 31.07.2000.г.

Поступила в клинику повторно 30.10.2000 г. с наличием слизистого низкого тонкокишечного свища в правой подвздошной области. Оперирована 09.11.2000 г. , кожа над свищом в правой подвздошной области ушита, разрез продлен вверх, выделена кишка, несущая свищ, и петля кишки, идущая к илеотрансверзоанастомозу. Кишка, несущая свищ, пересечена в 25 см от илеоцекального угла, дистальный отдел кишки со свищом удален, наложен илеоилеоанастомоз "конец в бок" в 40 см от илеотрансверзоанастомоза. Брюшная полость ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. 17.11.2000 г., проведено рентгенологическое исследование пассажа бария по тонкой кишке.

Отмечено первоначальное поступление контраста через межкишечный анастомоз в слепую и восходящую кишку, а затем через илеотрансверзоанастомоз в поперечную ободочную кишку. Выписана 20.11.2000 г. в удовлетворительном состоянии.

Осмотрена через год после последней операции, значительных жалоб не предъявляет, прибавила в весе на 6 кг, стул - оформленный, 1-2 раза в сутки. Послеоперационные рубцы окрепшие, грыжевых дефектов не определяется.

Источники информации 1. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. Москва, 1999, 115 с.

2. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Цвиркун В.В. и др. Морфофункциональные аспекты при лечении больных с кишечным свищами. Хирургия 1994; 10: 36-39.

3. Дыскин Е. А., Серова Л.С., Орыгин А.А. Формирование энтеро-энтероанастомоза вблизи слепой кишки. II научно-практическая конференция хирургов Северо-запада России и XXIII - Республики Карелия. "Повреждения и заболевания кишечника": Тезисы докладов. Санкт-Петербург 2000; 28-29.

Формула изобретения

Способ лечения больных с низкими несформированными тонкокишечными свищами, включающий удаление кишечной петли, несущей свищ, отличающийся тем, что сначала накладывают илеотрансверзоанастомоз для одностороннего выключения свища, затем при повторной операции удаляют дистальный отдел кишки со свищом, оставшуюся после удаления свища часть кишки соединяют с кишечной петлей, идущей к илеотрансверзоанастомозу, путем наложения илеоилеоанастомоза по типу "конец в бок".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2