Способ радикальной пластики пахового канала

 

Изобретение относится к герниологии. Мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у внутреннего кольца пахового канала. Рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы живота. Перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом. Выкраивают П-образный лоскут из апоневроза внутренней косой мышцы живота, входящей в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота, шириной 2-3 см основанием к наружному краю прямой мышцы живота. Отслаивают лоскут от подлежащих тканей, отворачивают и пришивают узловыми швами к лонной связке, формируя новое внутреннее фиброзное кольцо. Укладывают семенной канатик, выходящий из внутреннего кольца, на ушитую поперечную фасцию и отводят его латерально до наружного края пахового промежутка. Ушивают паховый промежуток с обеих сторон от семенного канатика мышечно-апоневротическими швами Кимбаровского, создавая новое наружное мышечно-апоневротическое кольцо, выпускающее семенной канатик в подкожную клетчатку. Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком подшивают к верхнему листку апоневроза, создавая дупликатуру. Способ позволяет создать новое, более прочное внутреннее кольцо пахового канала. 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниалогии, т.е. учению о грыжах.

Известны способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, а именно способ Холстеда и Вредена (1893), способ Крымова (1926), способ Киршнера (1933) и другие (Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. - М.: Медицина, с. 181 и 182).

Среди них наиболее близкий к заявляемому способу является способ радикальной пластики пахового канала при лечении паховых грыж путем создания нового ложа для семенного канатика с созданием нового внутреннего и наружного колец для него и полной ликвидацией пахового канала, который получил название способ Постемского (1887). (Н.И. Кукуджанов. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969, с. 181).

Однако известный способ предусматривает перемещение семенного канатика в разрез внутренней косой и поперечной мышц, проведенный латерально от внутреннего кольца пахового канала, что увеличивает протяженность пахового промежутка кнаружи и ослабляет переднюю брюшную стенку. Кроме того, расположение внутреннего и наружного колец нового пахового канала напротив друг друга и изменение направления семенного канатика через переднюю брюшную стенку с косого на перпендикулярное способствует прямой передаче внутрибрюшного давления по ходу семенного канатика, что ослабляет брюшную стенку и понижает ее способность противостоять высокому внутрибрюшному давлению. В связи с этим способ Постемского рекомендован для больных пожилого возраста.

К отрицательным моментам данного способа следует отнести перемещение семенного канатика в подкожную жировую клетчатку, при этом семенной канатик на значительном протяжении лишается механической защиты, которую в норме выполняет передняя стенка пахового канала, что может стать причиной травматического повреждения его. При повышении внутрибрюшного давления слабая задняя стенка пахового канала прогибается кпереди и прижимает семенной канатик к прочной передней стенке. Периодическая внешняя компрессия гроздьевидного сплетения способствует оттоку венозной крови от яичка. Перемещение семенного канатика в подкожную жировую клетчатку отключает этот важный функциональный механизм, а следствием этого может быть нарушение функции семенного канатика как противоточного теплообменника и изменение температурных условий сперматогенеза со всеми вытекающими отсюда последствиями. По всей видимости, и этот недостаток способа Постемского стал причиной, рекомендующей его проведение только у лиц пожилого возраста.

Целью изобретения является создание нового внутреннего и наружного колец пахового канала, нового ложа для семенного канатика и полная ликвидация пахового промежутка как наиболее слабого места передней брюшной стенки при паховых грыжах.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после рассечения передней стенки пахового канала, выделения, обработки и удаления грыжевого мешка известными приемами производят мобилизацию семенного канатика во внутреннем кольце пахового канала путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной его оболочки. Вскрывают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края прямой мышцы живота, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом. Выкраивают П-образный лоскут из апоневроза внутренней косой мышцы живота, входящей в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота, шириной 2-3 см основанием к наружному краю прямой мышцы живота, отворачивают его и пришивают к лонной связке, тем самым формируют под контролем кончика пальца новое внутреннее фиброзное кольцо, через которое выходит семенной канатик. Укладывают семенной канатик, выходящий из внутреннего кольца, на ушитую поперечную фасцию. Отводят его латерально к наружному краю пахового промежутка, ушивают паховый промежуток с обеих сторон от семенного канатика мышечно-апоневротическими швами Кимбаровского. Создают тем самым кнаружи от внутреннего фиброзного кольца канала новое наружное мышечно-апоневротическое кольцо. Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к верхнему листку апоневроза, создают дупликатуру.

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию производят как под комбинированным эндотрахеальным наркозом, так и под местным обезболиванием. Операцию выполняют из оперативного доступа по Кохеру с рассечением передней стенки пахового канала. Выделение, обработку, ревизию и удаление грыжевого мешка производят известными приемами.

Пластику грыжевых ворот начинают с мобилизации семенного канатика путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у внутреннего кольца пахового канала. За семенным канатиком рассекают поперечную фасцию кнутри от кольца пахового канала до наружного края влагалища прямой мышцы живота. Погружают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают рассеченную поперечную фасцию живота впереди семенного канатика непрерывным швом атравматическими иглами или создают из нее дупликатуру. Верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальной части крючками смещают вверх и кнутри, тем самым обнажают апоневроз внутренней косой мышцы живота, также образующий переднюю стенку влагалища прямой мышцы, из которого выкраивают П-образный лоскут шириной 2-3 см, основанием, обращенным к наружному краю прямой мышцы живота. Лоскут отслаивают от подлежащих тканей, отворачивают его и пришивают к лонной связке, тем самым формируют под контролем кончика пальца новое внутреннее фиброзное кольцо, через которое выходит семенной канатик. Таким образом, новое внутреннее кольцо образуют: медиально - наружний край влагалища прямой мышцы живота, внизу - лонная связка, снаружи - выкроенный П-образный лоскут из апоневроза внутренней косой мышцы живота, перемещенный и фиксированный к лонной связке.

Семенной канатик держалками перемещают в латеральном направлении к наружному краю пахового промежутка и укладывают на ушитую поперечную фасцию живота. Паховый промежуток по обе стороны от него ушивают мышычно-апоневротическими швами Кимбаровского. Таким образом, внутреннее кольцо, через которое выходит семенной канатик, а также и он сам, уложенный на ушитую поперечную фасцию, надежно прикрывают мышечно-апоневротическими швами, и семенной канатик получает новое ложе. Выводят семенной канатик из-под мышечно-апоневротических швов у наружного края ликвидированного пахового промежутка и формируют новое наружное мышечно-апоневротическое кольцо. Нижний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают за семенным канатиком к верхнему листку апоневроза, создают дупликатуру. Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Заявляемый способ поясняется чертежом, где: А - паховый канал, вид спереди; В - паховый канал, вид сбоку.

1. семенной канатик, 2. предбрюшинная клетчатка, 3. паховая связка, 4. верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, 5. нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, 6. внутренняя косая мышца живота, 7. поперечная мышца живота, 8. поперечная фасция, 9. париетальная брюшина,
10. высеченный П-образный лоскут из апоневроза внутренней косой мышцы живота и пришитый к лонной связке,
11. наружный край влагалища прямой мышцы живота,
12. ушитая непрерывным швом поперечная фасция после мобилизации семенного канатика у внутреннего кольца и перемещения его в предбрюшинную клетчатку.

Пример: больной П-в В.А., 39 лет, неработающий, 27 мая 2000 года машиной скорой помощи был доставлен в 4-е хирургическое отделение центра экстренной хирургии МСЧ 3 г. Самара с диагнозом: ущемленная левосторонняя паховая грыжа. Диагноз, поставленный больному врачом скорой помощи, при поступлении в стационар подтвержден. 27.05.2000 г. в 12⁰⁰ больной взят на операционный стол и под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом прооперирован данным способом (хирург - доцент Пирогов В.П. Операционный журнал 315). Послеоперационный диагноз: ущемленная косая левосторонняя паховая грыжа. Больной осмотрен оперирующим хирургом через 5 месяцев. Результаты операции хорошие. Больной жалоб не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Предлагаемый способ является менее травматичным. Он не связан с рассечением мышц и увеличением протяженности пахового промежутка, не приводит к излишнему натяжению семенного канатика. При перемещении семенного канатика в предбрюшинную клетчатку сохраняется его механическая защита, сохраняется механизм внешней компрессии гроздьевидного сплетения, что способствует оттоку венозной крови от яичка, и наконец сам семенной канатик принимает участие в укреплении пахового промежутка. Принципиально важным является способ создания нового внутреннего кольца пахового канала. Прежде всего, полная мобилизация семенного канатика в области внутреннего кольца пахового канала укрепляет самое слабое место пахового промежутка - фасциально-мышечную воронку, возникающую при переходе мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц в мышечную оболочку семенного канатика. Создание нового внутреннего кольца не связано с повреждением мышц и увеличением протяженности пахового промежутка. Для этого используются только прочные апоневротические ткани: наружный край влагалища прямой мышцы живота, апоневроз внутренней косой мышцы в виде П-образного лоскута, выкроенного из передней стенки влагалища прямой мышцы, и лонная связка. Создание более прочного, чисто фиброзного нового внутреннего кольца вместо более слабого мышечного увеличивает преимущества данного способа по сравнению с прототипом. Отведение семенного канатика на 3-4 см латеральное внутреннего кольца и создание на этом уровне мышечно-апоневротического наружного кольца устраняет возможность прямой передачи внутрибрюшного давления по ходу семенного канатика от внутреннего к наружному кольцу нового пахового канала.

Заявленный способ может быть рекомендован в медицинскую практику.

Формула изобретения

Способ радикальной пластики пахового канала, включающий формирование нового ложа для семенного канатика, отличающийся тем, что производят мобилизацию семенного канатика путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у внутреннего кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы живота, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, выкраивают П-образный лоскут из апоневроза внутренней косой мышцы живота, входящей в состав передней стенки влагалища прямой мышцы живота, шириной 2-3 см основанием к наружному краю прямой мышцы живота, отслаивают его от подлежащих тканей, отворачивают и пришивают узловыми швами к лонной связке, тем самым формируют, под контролем кончика пальца, новое внутреннее фиброзное кольцо, через которое выходит семенной канатик из предбрюшинной клетчатки, укладывают семенной канатик, выходящий из внутреннего кольца, на ушитую поперечную фасцию, отводят его латерально до наружного края пахового промежутка, ушивают паховый промежуток с обеих сторон от семенного канатика мышечно-апоневротическими швами Кимбаровского, создают тем самым кнаружи от внутреннего фиброзного кольца новое наружное мышечно-апоневротическое кольцо, выпускающее семенной канатик в подкожную клетчатку, нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком подшивают к верхнему листку апоневроза, создают дупликатуру.

РИСУНКИ

Рисунок 1