Способ костной пластики нижней челюсти

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применимо для костной пластики нижней челюсти. Формируют аутотрансплантат, содержащий два фрагмента ребра, находящихся на одном межреберном сосудистом пучке. Размещают фрагменты ребра в области дефекта таким образом, что один из них восстанавливает альвеолярный край, а другой - тело нижней челюсти, при этом верхние края фрагментов ребра совмещают между собой. Соединяют трансплантат с культями нижней челюсти. Накладывают анастомозы между реципиентными сосудами и сосудами трансплантата. В частном случае, трансплантат формируют следующим образом: выполняют две поднадкостничные остеотомии, удаляют средний фрагмент ребра, равный по длине его удвоенной высоте с образованием двух фрагментов ребра на одном сосудистом пучке. В частном случае, реберный трансплантат, содержащий два фрагмента ребра, находящихся на одном сосудистом пучке, получают путем выполнения остеотомии для разделения ребра на два фрагмента, после чего по обе стороны от линии остеотомии производят мобилизацию питающего сосудистого пучка на участке, достаточном для предотвращения его натяжения и перегиба. Способ позволяет восстановить нижнюю челюсть на всю высоту, обеспечить полноценное зубное протезирование, восстановить функцию жевания в полном объеме. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при реконструкции нижней челюсти.

В настоящее время использование кровоснабжаемых костных аутотрансплантатов для костной пластики нижней челюсти является общепризнанным и наиболее надежным методом.

Однако идеального кровоснабжаемого костного трансплантата, отвечающего с современных позиций всем требованиям, предъявляемым к ним при проведении костной пластики нижней челюсти, не существует.

Выбор костного трансплантата зависит от многих факторов, в первую очередь, от локализации и протяженности дефекта нижней челюсти. При устранении протяженных дефектов более 14,0 см выбор костных трансплантатов ограничен. В таких случаях в основном используют малоберцовый или реберный аутотрансплантаты.

Известен способ костной пластики нижней челюсти, включающий замещение дефекта аутотрансплантатом из малоберцовой кости на питающем ее сосудистом пучке (David A, Hidalgo M.D, Fibula Free Flap Mandibular Reconstruction. Vol. 21. Number 1 January, 1994, Clinics in plastic surgery). Данный трансплантат большинством хирургов признан одним из самых лучших, однако, его не всегда целесообразно использовать у молодых женщин и подростков. Взятие такого трансплантата вообще противопоказано при выявлении патологии сосудов нижних конечностей, а у 8% пациентов могут быть анатомические особенности строения сосудистой системы нижних конечностей, которые диктуют необходимость использования других костных трансплантатов.

Известен способ костной пластики нижней челюсти, в котором для замещения дефекта используют реберный аутотрансплантат на питающем его сосудистом межреберном пучке (Harashiva Т., Nakajima H., Imai Т. Reconstruction of Mandibular Defects with revascularized free rib grafts plast. Reconstr. Surg. 62: 514, 1978). Трансплантат моделируют по форме утраченного фрагмента, а затем размещают в области нижнего края нижней челюсти, соединяют с культями нижней челюсти и накладывают анастомозы между реципиентными сосудами и сосудами трансплантата. С помощью пересадки ребра удается получить симметричный контур нижнего края нижней челюсти. При этом противопоказаний для забора реберного аутотрансплантата, присущих аутотрансплантату из малоберцовой кости, практически не существует. Описанный способ принят за прототип.

Полная реабилитация больных после костной пластики нижней челюсти предполагает обязательное восстановление функции жевания в максимально полном объеме. А это, в свою очередь, выполнимо только при проведении полноценного зубного протезирования. Однако, как аналог, так и прототип не обеспечивают восстановления альвеолярного края нижней челюсти, так как ни высота малоберцовой кости, ни тем более ребра не соответствуют высоте нижней челюсти, что не позволяет создать условия для рационального протезирования.

Задачей изобретения является создание способа костной пластики нижней челюсти, обеспечивающего восстановление нижней челюсти на всю высоту.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе костной пластики нижней челюсти, включающем замещение дефекта реберным аутотрансплантатом на питающем сосудистом межреберном пучке, соединение трансплантата с культями нижней челюсти и наложение анастомозов между реципиентными сосудами и сосудами трансплантата, согласно изобретению замещение дефекта осуществляют трансплантатом, содержащим два фрагмента ребра, находящихся на одном сосудистом пучке, которые размещают в области дефекта таким образом, что один из них восстанавливает альвеолярный край, а другой - тело нижней челюсти, при этом верхние края фрагментов ребра совмещают между собой.

Целесообразно использовать реберный трансплантат, в котором фрагменты ребра расположены друг от друга на расстоянии, достаточном для предотвращения натяжения и перегиба питающего их сосудистого пучка.

Также может быть использован реберный трансплантат, полученный путем выполнения остеотомии для разделения ребра на два фрагмента и осуществления по обе стороны от линии остеотомии мобилизации питающего сосудистого пучка на участке, достаточном для предотвращения его натяжения и перегиба.

Замещение дефекта нижней челюсти реберным аутотрансплантатом, содержащим два фрагмента ребра, смоделированным на сохраненном кровотоке и перемещенным в реципиентную зону таким образом, что один из фрагментов восстанавливает альвеолярный край, другой - тело нижней челюсти, а верхние края фрагментов ребра совмещены между собой, позволяет одновременно восстановить всю высоту нижней челюсти с помощью одного васкуляризированного реберного трансплантата, за счет чего создаются условия для проведения рационального зубного протезирования, которое завершает полную реабилитацию больного. Следует отметить, что забор всего ребра никак не утяжеляет течение послеоперационного периода и не ухудшает эстетические и функциональные параметры донорской зоны.

Использование трансплантата, в котором фрагменты ребра расположены друг от друга на расстоянии, достаточном для предотвращения натяжения и перегиба питающего их сосудистого пучка, обеспечивает сохранение адекватного кровоснабжения трансплантата после размещения его в реципиентной зоне.

Использование трансплантата, в котором после произведенной остеотомии, разделяющей ребро на два фрагмента, выполнена мобилизация питающего сосудистого пучка по обе стороны от остеотомии на участке, достаточном для предотвращения его натяжения и перегиба, также обеспечивает сохранение адекватного кровоснабжения трансплантата после размещения последнего в реципиентной зоне. При этом способе используется вся длина забираемого реберного трансплантата, что позволяет возмещать дефекты нижней челюсти большой протяженности.

На фиг. 1 и 2 изображены схемы выполнения способа.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Производят разрез кожи, фасции, широчайшей мышцы спины по линии проекции ребра, планируемого для взятия в качестве трансплантата. Производят поднадкостничную резекцию участка ребра необходимой длины. После этого ребро отделяют от париетальной плевры, предварительно произведя рассечение межреберных мышц. После поднятия ребра на питающих сосудах (фиг.1а) в средней его части дважды выполняют поднадкостничную остеотомию 1 и 2 на расстоянии друг от друга, соответствующем удвоенной высоте ребра, после чего средний фрагмент 3 ребра удаляют. Таким образом, два кровоснабжаемых фрагмента ребра 4 и 5 остаются на одном сосудистом пучке 6. Длина имеющегося между фрагментами 4 и 5 ребра участка 7 сосудистого пучка 6 должна быть достаточной для того, чтобы не произошло нарушения кровоснабжения фрагментов ребра после их размещения в дефекте (фиг.1в). После этого сосудистую ножку 6 трансплантата пересекают, и трансплантат переносят в реципиентную зону.

Выполняя костную пластику (фиг.1в и 2в), первым этапом одним из фрагментов ребра, например фрагментом 5, реконструируют альвеолярный край 8 нижней челюсти. Затем производят размещение фрагмента 4 ребра в области дефекта нижнего края 9 челюсти. При этом верхние края 10 и 11 реберных фрагментов 4 и 5 совмещают между собой. Фрагменты 4 и 5 ребра соединяют с культями 12 и 13 нижней челюсти, а при необходимости и между собой при помощи минипластин 14 и шурупов из титана (фиг.2б, 2в). Далее производят наложение анастомозов между реципиентными и донорскими сосудами.

Формирование реберного трансплантата также может быть выполнено следующим образом (фиг.2а, 2б). После поднятия ребра на питающих сосудах производят в необходимом месте одну поднадкостничную остеотомию 15, разделяющую реберный трансплантат на два фрагмента 4 и 5, а затем осуществляют мобилизацию питающих трансплантат сосудов 6 по краям от линии остеотомии 15 на расстоянии L, достаточном для разворота дистального фрагмента 5 ребра без натяжения и резкого перегиба питающих сосудов (фиг.2а). Как правило, величина расстояния L равна удвоенной высоте ребра (фиг.2б).

Дальнейшие этапы оперативного вмешательства осуществляют по описанной выше методике (фиг. 2в).

Способ иллюстрируется следующими примерами.

1. Больной X., 37 лет, поступил в клинику с диагнозом: Новообразование нижней челюсти справа в области 46, 45, 44 зубов. Патологический перелом нижней челюсти в области 46 - 44 зубов. Лимфаденопатия поднижнечелюстной области справа. Выполнена резекция нижней челюсти справа от уровня 42 зуба до угла справа, лимфаденэктомия поднижнечелюстного футляра справа и первичная костная пластика реваскуляризированным Х ауторебром, смоделированным на кровотоке по заявленному способу.

После поднятия ребра на питающих сосудах в средней его части по двум линиям была произведена поднадкостничная остеотомия, после чего средний сегмент ребра, равный по длине его удвоенной высоте, был удален. Таким образом, два кровоснабжаемых фрагмента ребра остались на одном сосудистом пучке. Длина имеющегося между ними "промежуточного" сосудистого пучка была достаточной для того, чтобы не произошло нарушения кровоснабжения дистального фрагмента ребра после разворота последнего на 180^o и фиксации по верхнему краю проксимального фрагмента. После пересечения сосудистой ножки реберный трансплантат, состоящий из двух фрагментов, расположенных на едином сосудистом пучке, был перенесен в реципиентную зону (Фиг.1б).

Образовавшийся после взятия Х ребра дефект грудной клетки устранен путем сближения и фиксации IX и XI ребер. Рана в донорской зоне послойно ушита с оставлением трубчатых дренажей под вакуум.

Выполняя костную пластику, первым этапом одним из фрагментов ребра была произведена реконструкция альвеолярного края нижней челюсти. После этого второй фрагмент ребра разместили в области дефекта нижнего края челюсти. При этом сопоставленные между собой верхними краями реберные фрагменты были соединены с культями нижней челюсти при помощи минипластин и шурупов из титана (фиг.1).

Таким образом, было произведено костнопластическое устранение сквозного дефекта нижней челюсти одномоментно по высоте и на всем протяжении дефекта с восстановлением контуров нижней зоны лица. Далее были наложены анастомозы между реципиентными и донорскими сосудами. После чего рана в реципиентной зоне ушита послойно, с оставлением двух резиновых дренажей.

Послеоперационное течение без осложнений. Раны в донорской и реципиентной зонах зажили первичным натяжением. Швы сняты на 14 и 10 сутки соответственно. Через два месяца больному изготовлены съемные протезы.

2. Больная Б. , 25 лет, поступила в клинику с диагнозом: Рецидив амелобластомы нижней челюсти слева в области 35-38 зубов. Ранее была оперирована в другом стационаре. Диагноз подтвержден морфологически.

Выполнена резекция нижней челюсти слева на уровне угла и через лунку 34 зуба и первичная костная пластика фрагментированным трансплантатом из Х ребра с реваскуляризацией.

После поднятия Х ребра на питающей сосудистой ножке в средней его части выполнена поднадкостничная остеотомия, разделяющая реберный трансплантат на два фрагмента. Затем произведена мобилизация питающих трансплантат сосудов по краям от линии произведенной остеотомии на расстоянии, равном удвоенной высоте ребра. После этого отсечена сосудистая ножка трансплантата, и последний перенесен в реципиентную зону. В донорской зоне сближены IX и XI ребра, рана послойно ушита с оставлением трубчатых дренажей под вакуум.

При выполнении костной пластики нижней челюсти, вначале была произведена пластика ее альвеолярного края одним из фрагментов ребра, а затем второй фрагмент трансплантата был размещен в области дефекта нижнего края челюсти. Сопоставление сегментов ребра между собой верхними краями и соединение их с культями нижней челюсти было осуществлено минипластинами с шурупами из титана. Реваскуляризация двух фрагментов реберного трансплантата, находящихся на одном сосудистом пучке, была осуществлена путем наложения сосудистых анастомозов между межреберными и лицевыми сосудами по типу "конец в конец" нитью 10/0 под увеличением микроскопа 6-крат. Рана в реципиентной зоне ушита послойно с оставлением двух резиновых дренажей.

Послеоперационное течение без осложнений. Раны в донорской и реципиентной зонах зажили первичным натяжением. Швы сняты на 14 сутки и больная выписана из стационара. Планируется проведение рационального зубного протезирования.

Адекватность кровоснабжения реберных трансплантатов в приведенных клинических примерах подтверждена результатами произведенного доплерографического исследования сосудов трансплантата.

Использование изобретения позволяет устранять сквозные дефекты нижней челюсти по высоте и на всем протяжении изъяна с восстановлением контуров нижней зоны лица, за счет чего создаются условия для проведения рационального зубного протезирования.

Формула изобретения

1. Способ костной пластики нижней челюсти, включающий замещение дефекта реберным аутотрансплантатом на питающем сосудистом межреберном пучке, соединение трансплантата с культями нижней челюсти и наложение анастомозов между реципиентными сосудами и сосудами трансплантата, отличающийся тем, что замещение дефекта осуществляют трансплантатом, содержащим два фрагмента ребра, находящихся на одном сосудистом пучке, которые размещают в области дефекта таким образом, что один из них восстанавливает альвеолярный край, а другой - тело нижней челюсти, при этом верхние края фрагментов ребра совмещают между собой.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что трансплантат формируют следующим образом: выполняют две поднадкостничные остеотомии, удаляют средний фрагмент ребра, равный по длине его удвоенной высоте с образованием двух фрагментов ребра на одном сосудистом пучке.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что реберный трансплантат, содержащий два фрагмента ребра, находящихся на одном сосудистом пучке, получают путем выполнения остеотомии для разделения ребра на два фрагмента, после чего по обе стороны от линии остеотомии производят мобилизацию питающего сосудистого пучка на участке, достаточном для предотвращения его натяжения и перегиба.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2