Способ закрытия дефекта грудной стенки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии при восстановлении реберного каркаса. На уровне середины дефекта грудной стенки по ходу межреберья рассекают кожно-фасциально-мышечные слои, экстраплеврально обнажая края дефекта и свободные концы ребер. Из выше- и нижележащих соседних ребер продольными разрезами берут половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты на надкостничных ножках. По краям дефекта освежают свободные концы ребер, образуя уступообразные площадки, на которые укладывают концы аутотрансплантатов и фиксируют транскостальными лавсановыми швами. Такая аутопластика показана в переднебоковых отделах грудной клетки с наиболее активными движениями. В боковых и заднебоковых отделах грудной стенки при закрытии дефекта половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты устанавливают вертикально и фиксируют их концы к донорским ребрам. Из свободных концов ребер, обращенных к дефекту, берут дополнительные надкостнично-костные трансплантаты, концы которых обрабатывают уступообразно и фиксируют к вертикальным половинчатым аутотрансплантатам и к донорскому ребру чрескостными швами. А при косовертикальной установке половинчатых надкостнично-костных аутотрансплатантов их фиксируют к донорским ребрам и к прилегающим к ним свободным концам ребер вверху и внизу дефекта. После этого из концов ребер по краям дефекта берут надкостнично-костные дополнительные аутотрансплантаты, перемещают и фиксируют к косовертикальным аутотрансплантатам, а снаружи - к донорским концам ребер чрескостными швами, образуя устойчивый реберный каркас. Снаружи укладывают фасциально-мышечные слои и подшивают. Технический результат: восстанавливают форму и функцию грудной клетки. 4 с.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине, где после ряда заболеваний, травм и операций нередко остаются дефекты реберного каркаса грудной стенки, состоящие из кожно-фасциально-мышечных слоев, инвалидизирущие человека.

Лечение таких больных осуществляется с использованием различных способов [1-20] . Как известно, после удаления легкого вторым этапом осуществляется торакопластика с поднадкостничной резекцией почти всех ребер на различных протяжениях, чтобы уменьшить объем плевральной полости [1, 2, 5, 6]. После этого за счет надкостницы восстанавливаются участки ребер меньшей длинны, закрывая дефект. В онкологической практике после иссечения участка грудной стенки образующийся дефект грудной стенки закрывают смещенными мягкоткаными лоскутами на питающей ножке. При остеомиелите, туберкулезе пораженные участки ребер резецируют в пределах здоровых отделов [11, 14, 19]. Остающийся дефект заполняют мягкими тканями грудной стенки, неестественно выступающими наружу при дыхательных движениях. При эмпиеме плевральной полости формируют окно в грудной стенке, через которое заводят длинные тампоны; после выздоровления больного остается дефект ребер [6, 10, 11, 19]. При трансторакальных оперативных доступах [2] , осложненных формах туберкулеза [6], эхинококках или после различных травм [20] также остаются дефекты различных размеров с мягкотканой стенкой. По способу [14] дефект закрывают П-образными лоскутами, взятыми из надкостницы вышележащего и нижележащего ребер, которые ведут в сторону дефекта и сшивают между собой. Иногда дефект закрывают лоскутами на ножке, взятыми из наружных мышц или аутодермальными трансплантатами.

Наиболее близким является способ [14] с закрытием дефекта П-образными лоскутами, взятыми из надкостницы соседних ребер, которые сшивают между собой и прилежащими мышцами межреберья.

Этим способом удается закрыть лишь мягкотканые дефекты на уровне одного межреберья. Надкостничные лоскуты со временем трансформируются в рубцовую ткань. Большие дефекты грудной стенки приведенным способом закрыть невозможно. Мягкотканая стенка на уровне дефекта не ограждает от травмирования органов грудной полости, оставляя положение инвалидности.

Целью данного изобретения является закрытие дефекта ребер с восстановлением формы и функции грудной стенки.

Указанная цель достигается разработанными нами в эксперименте на 10 свежих трупах людей с выполнением операций с обеих сторон в переднебоковом, боковом и заднебоковом отделах грудной клетки. Так, в переднебоковом отделе на уровне середины дефекта производится косой разрез кожи и подлежащих тканей, экстраплеврально выделяют концы ребер, обращенные в сторону дефекта; отсекают 2-3 мм и освежают. Наружную поверхность вышележащего и нижележащего ребер рассекают длиннее дефекта (фиг. 1, поз.2-3) пилой Джигли формируют половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты, связанные с донорским ребром. На свободных концах ребер по краям дефекта формируют поднадкостничные уступообразные площадки (фиг.2, поз.4) и в них просверливают отверстия (фиг.2а, поз.5а). На концах надкостнично-костных трансплантатов просверливают отверстия и внедряют в подготовленные ложа, связывают лавсановыми нитками, укрывают надкостницей конца ребра (фиг.2, поз. 5). При этом восстанавливается непрерывность ребер, а снаружи накладывают швы на мышцы, фасции и кожу. При более обширных дефектах боковых и заднебоковых отделов грудной стенки половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты устанавливают вертикально и концы их фиксируют транскостальными швами к донорским ребрам (фиг.3, поз.2). Из свободных концов ребер, обращенных к дефекту, берут дополнительные соразмерные надкостнично-костные аутотрансплантаты (фиг.3, поз. 5), концы их обрабатывают уступообразно (5а), перемещают в сторону дефекта и фиксируют к вертикальным надкостнично-костным половинчатым аутотрансплантатам чрескостными швами (фиг.3, поз.6), и к концам донорских ребер (фиг.3, поз.7), достигая закрытия дефекта грудной стенки. В случаях широких дефектов заднебоковых отделов грудной стенки половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты устанавливают косовертикально, сохраняя связь с донорскими ребрами надкостничными ножками (фиг.4, поз.3). Их концы фиксируют к донорским ребрам и прилежащим свободным концам ребер вверху и внизу дефекта. Из свободных концов ребер по краям дефекта грудной стенки берут дополнительные надкостнично-костные аутотрансплантаты (фиг.4, поз.5), их перемещают в сторону дефекта и фиксируют чрескостными швами к половинчатым надкостнично-костным косовертикальным аутотрансплантатам. Длинна этих трансплантатов и степень наклона зависят от размеров дефекта грудной стенки. После такого восстановления реберного каркаса накладывают швы на наружные мышцы, фасции и кожу.

На фиг.1: 1 - линии отсечения свободных концов ребер по краям дефекта; 2 - линии рассечения надкостницы и распила ребер, соседних с дефектом 3. Фиг. 2: 1 - донорские участки ребер; 2 - надкостничные ножки; 3 - аутотрансплантаты; 4 - уступообразные концы ребер; 5 - фиксирующие чрескостные швы. Фиг. 2а: 5а - уступообразный конец ребра с отверстием для ниток. Фиг.3: 1 - места взятия аутотрансплантатов; 2 - вертикально расположенные половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты; 3 - надкостничные ножки; 4 - транскостальные швы; 5 - дополнительные надкостнично-костные трансплантаты; 5а - уступообразные концы ребер; 6 - швы, фиксирующие дополнительные трансплантаты к вертикальным половинчатым надкостнично-костным аутотрансплантатам; 7 - места фиксации дополнительных костно-надкостничных трансплантатов к концам донорских ребер. На фиг. 4: 1 - донорские участки ребер; 2 - половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты; 3 - надкостничные ножки этих трансплантатов; 4 - чрескостные швы, фиксирующие косовертикальные и дополнительные аутотрансплантаты; 5 - дополнительные аутотрансплантаты; 5а - места фиксации половинчатых надкостнично-костных аутотрансплантатов к концам ребер дефекта; 7 - ребра-доноры.

В результате применения предлагаемого способа удается закрывать дефекты грудной стенки. При этом горизонтальное расположение половинчатых надкостнично-костных аутотрансплантатов сохраняет возможность участия их в дыхательных движениях, поэтому их установка показана в переднебоковых наиболее активных отделах грудной клетки. Вертикальная и косовертикальная установки половинчатых надкостнично-костных аутотрансплантатов с различными степенями наклонов более показаны в заднебоковых - менее активных областях грудной стенки.

Возможны и другие варианты взятия и установки надкостнично-костных аутотрансплантатов для восстановления реберного каркаса без использования гомо-ксено-аллотрансплантатов. Например, при обширных дефектах грудной стенки, после выполнения рекомендуемых нами операций, можно снаружи уложить лавсановую или капроновую сетки и подшить к межреберным мышцам и к образованному реберному каркасу для создания дополнительного рубцового слоя.

ЛИТЕРАТУРА 1. Амосов Н.М. - Очерки торакальной хирургии. М., "Медицина", 1972.

2. Бакулев А.Н., Колесников Г.С. - Хирургическое лечение опухолей и кист средостения. М., 1967.

3. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. - Клиническая онкология. М., 1971.

4. Блинов Н.И., Хромов Б.М. - Неотложная хирургия, М., 1970.

5. Березов Ю.Е. - Рак пищевода, M., 1979.

6. Богуш Л.К. - Хирургическое лечение туберкулеза легких. М., "Медицина", 1979.

7. Вишневский А.А., Адамян А.А. - Хирургия средостения. M., 1979.

8. Вишневский А. А. , гл. ред. - Материалы Всесоюзной конференции: "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких". М., 1990.

9. Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю.М. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия детского возраста. М., "Медицина", 1977.

10. Колесников И.C. - Руководство по легочной хирургии. Л., 1969.

11. Кованов В.В. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., "Медицина", 1978.

12. Литтманн Имре - Оперативная хирургия. Будапешт, 1965.

13. Напалков П.Н., Смирнов А.В., Шрайбер М.Г. - Хирургические болезни, Л., 1976.

14. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.К. - Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М., "Медицина". 1972 /прототип/.

15. Петровский Б.В. - Хирургия аорты и крупных магистральных сосудов. М. , 1964.

16. Покровский А.В. - Заболевания аорты и ее ветвей. М., 1979.

17. Стручков В.И. - Общая хирургия. М., 1978.

18. Стручков В. И. , Пугачев А.Г. - Детская торакальная хирургия. M., 1975.

19. Савельев B.C. - Руководство по неотложной хирургии. M., 1976.

20. Юмашев Г.С. - Травматология. М., 1980.

Формула изобретения

1. Способ закрытия дефекта грудной стенки надкостничными лоскутами из соседних ребер с последующей их фиксацией, отличающийся тем, что из выше- и нижележащих соседних с дефектом ребер берут половинчатые надкостнично-костные аутотрансплантаты на надкостничных ножках, перемещают их в дефект и фиксируют чрескостными швами.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при вертикальной установке надкостнично-костных аутотрансплантатов фиксируют их к донорским ложам, к аутотрансплантатам подводят и фиксируют дополнительные аутотрансплантаты, взятые из концов ребер краев дефекта, также имеющих надкостничные ножки.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при косо-вертикальном расположении надкостнично-костных аутотрансплантатов их концы сшивают с донорскими ребрами, с концами ребер по краям дефекта вверху и внизу и с дополнительными аутотрансплантатами из концов ребер с надкостничными ножками.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что концы дополнительных аутотрансплантатов обрабатывают уступообразно.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что концы ребер по краям дефекта формируют уступообразно.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4