Способ восстановления опороспособности при разрушениях головки и шейки бедра

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии. Разрез кожи ведут от середины гребня подвздошной кости до задневерхней ости, продолжают книзу и кпереди и далее по заднему краю бедра. Из заднего отдела гребня подвздошной кости иссекают аутотрансплантаты на мышечно-надкостничной ножке. После фронтального рассечения большого вертела книзу и мобилизации передней половины их верхушки скрепляют между собой, а нижний конец внедряют в паз, проложенный из вертлужной впадины снизу вверх и кнутри в теле подвздошной кости. Один гребниевый аутотрансплантат к бедренному аутотрансплантату сзади прикладывают и подшивают. Медиальный его конец также внедряют в костный паз, а латеральный подшивают к задней половине большого вертела. Второй гребниевый аутотрансплантат на ножке укладывают вертикально на заднюю половину проксимального конца бедра, нижний его конец погружают в подготовленное гнездо, а верхний конец служит опорой для передней половины большого вертела, что формирует новую головку и шейку бедра достаточной толщины, восстанавливает толщину на месте взятия бедренного аутотранспланта, уравнивает длину конечностей. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, где в хирургии костно-суставного туберкулеза производятся восстановительные операции при отсутствии головки и шейки бедра после перенесенного туберкулезного коксита.

Известны различные операции при неопорном бедре [1-14]. Так, при полном разрушении головки и шейки бедра обрабатывают верхушку большого вертела, рассекают его во фронтальной плоскости в косом направлении, мобилизуют переднюю половину, лишают мышц, наклоняют и внедряют верхушку в вертлужную впадину, удалив хрящевой покров [1-2]. Он назван "Семафорным способом". Аутотрансплантат скрепляют шурупом с бедренной костью. Более простым является закругление верхушки большого вертела после сбивания костной пластинки с прикрепляющимися мышцами и внедрение верхушки в обработанную вертлужную впадину [4-6] . Большой вертел рассекают в сагиттальной плоскости, медиальную половину освобождают от прикрепляющихся ягодичных мышц, надламывают у основания и верхнюю часть вводят в обработанную вертлужную впадину, а в расщеп костей укладывают костный кусочек, удерживающий приданное положение [11-12]. Во фронтальной плоскости рассекают проксимальный конец бедренной кости до 20 см, переднюю половину пересекают внизу, мобилизуют; на задней половине в косопоперечном направлении формируют паз, отступая 2-3 см от верхушки, и в него укладывают передний аутoтрансплантат с направлением нижнего конца в сторону впадины; его фиксируют шурупами, образуя новую "головку и шейку бедра", его внедряют в освеженную вертлужную впадину [13]. После рассечения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости на протяжении 15-20 см мобилизуют переднюю половину, укладывают ее поперек, отступя 3-4 см от верхушки и фиксируют Т-образным вариантом соответствующей металлической пластинкой несколькими шурупами; верхушечную часть аутотранcплантата внедряют в обработанную вертлужную впадину, завершая операцию послойным наложением швов на рану [14]. В хирургии костей и суставов часто используются аутотрансплантаты, которые берут из других костей, например гребня подвздошной кости [3, 6, 8].

Все операции на тазобедренном суставе выполняются различными оперативными доступами [5-8]. Например, производится косопродольный разрез от точки между средней и задней третями гребня подвздошной кости книзу и кпереди на протяжении 35-40 см [15]. Либо рассекают кожу по ходу всего гребня подвздошной кости, возле передневерхней ости заворачивают книзу и продолжают по переднему краю средней ягодичной мышцы до большого вертела [16]. Доступ [17] , при котором разрез ведут по задней трети гребня подвздошной кости до задневерхней кости, поворачивают книзу и продолжают по ходу волокон большой ягодичной мышцы на 20 см. Доступ, при котором разрез ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости, поворачивают книзу и кзади до верхушки большого вертела, затем продолжают по заднему краю вертела книзу на 15 - 20 см [18].

Наиболее близким реконструктивным способом к предлагаемому изобретению является способ [13] , при котором проксимальный конец бедра рассекают во фронтальной плоскости до 20 см и поперечным сечением кости мобилизуют переднюю половину проксимального конца бедра. На задней половине большого вертела в косопоперечном направлении подготавливают паз, отступя 3 см от верхушки, и в нем размещают переднюю половину нижним концом кнутри, обе половины скрепляют шурупом, образуя новую "головку и шейку" бедра, которую внедряют в вертлужную впадину с определенным шеечно-диафизарным углом и отведением бедра.

Среди существующих оперативных доступов наиболее близким является "задний доступ" Смит-Петерсена, при котором разрез ведут по задней трети гребня подвздошной кости до задневерхней ости, заворачивают книзу и продолжают кпереди до большого вертела. Им удается взять аутотрансплантаты из заднего отдела гребня подвздошной кости и подойти к заднему отделу тазобедренного сустава.

Недостатками способа [13] являются: то, что ложе для бедренного аутотрансплантата приходится на середину большого вертела, укорачивая опорную часть бедра на 4-5 см, заранее установление шеечно-диафизарного угла не позволяет дополнительное его регулирование, в пользу новой "шейки и головки" остается лишь 1/3 бедренного аутoтрансплантата, что приводит к прилежанию большого вертела к вертлужной впадине и мало отличает от результатов операции [4-6] с передвижением больного с забраcыванием ноги "в виде циркуля", создается недостаточный контакт между новой "головкой" и стенками вертлужной впадины, что грозит рассасыванием части этого бедренного аутотрансплантата; после операции атрофичный проксимальный конец бедра истончается наполовину, что требует значительно больше времени для компенсаторной репарации, откладывается время для полноценной нагрузки на конечность.

Возможности заднего доступа [17] ограничены,так как на тазобедренный сустав приходится лишь нижний конец разреза.

Целью настоящего изобретения является наиболее полноценное восстановление элементов сустава и статико-динамических функций конечности у больных после разрушения головки и шейки бедра туберкулезным процессом.

Указанная цель достигается применением разработанного нами оперативного доступа, при котором разрез кожи ведут от середины гребня подвздоной кости кзади до верхнезадней ости, поворачивают книзу, ведут кпереди до верхушки большого вертела и продолжают по заднему краю бедренной кости на 15-20 см. Фиг. 1, А. Края кожной раны разводят, отсекают прикрепление поясничных мышц, внутренней косой и поперечной мышц живота на протяжении 15-16 см; поднадкостнично отделяют мышцы и связки от внутренней поверхности гребня и крыла подвздошной кости на глубину до 5 см. Отступя на 16-17 см от задневерхней ости кпереди гребень пересекают и параллельно гребню пилой Джигли рассекают крыло с образованием аутотрансплантата, связанного с надкостницей и ягодичными мышцами. Этот трансплантат позже пересекают с образованием двух аутотрансплантатов разной длины. Фиг.2, I-Iа. Большую ягодичную мышцу рассекают по ходу волокон и подходят к большому вертелу; его рассекают во фронтальной плоскости на 18-20 см и переднюю половину пересекают внизу с образованием бедренного аутотрансплантата на мышечной ножке. Фиг.3, 4. В теле подвздошной кости формируют паз, идущий через вертлужную впадину снизу - вверх, снаружи - внутрь. Фиг.2, 2. После примерки в этот паз внедряют нижний конец бедренного аутотрансплантата с поверхностью сечения, направленной кзади. Отмеряют и пересекают гребниевый аутотрансплантат; переднюю его часть низводят и прикладывают к задней поверхности бедренного аутотрансплантата и медиальный его конец внедряют в этот же паз. Средняя часть этого трансплантата оставляют в связи с надкостницей и ягодичной мышцей. Оба трансплантата скрепляют между собой костной шпонкой и чреcкоcтными лавсановыми швами. Они образуют новую "головку и шейку" бедра, их располагают под углом Б после вытягивания бедра и уравнивания конечностей. При этом коррегируетcя угол Б. Фиг.4. Латеральный конец бедренного аутотрансплантата укладывают на поверхность сечения задней половины верхушки большого вертела и фиксируют костным гвоздем или шурупом. Фиг.4, 6. При этом латеральный конец гребниевого аутотрансплантата упирается в медиальный край задней половины большого вертела и фиксируется чрескостными швами. Он удерживает заднюю половину большого вертела от смещения кнутри. Фиг. 5, I и 5. Аутотрансплантаты остаются в связи с мышечными пучками, сохраняя кровоснабжение и иннервацию. Гребниевый аутотрансплантат Iа подтягивают книзу, концы его обрабатываются и устанавливаются вертикально на передней поверхности задней половины большого вертела 5. В области поперечного сечения формируется гнездо, куда вставляют нижний конец трансплантата, а верхний конец служит подпоркой для бедренного аутотрансплантата. Гребниевый аутотрансплантат также подшивают к задней половине проксимального конца бедра. Фиг.5, Iа и 5. Швы накладывают на рану послойно и конечность фиксируют гипсовой повязкой.

На Фиг.1 А - схема оперативного доступа. На Фиг.2 линии взятия аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости I и Iа. Паз 2. На Фиг.3 переднебедренный аутотрансплантат 4, связанный со средней ягодичной мышцей 5а, задняя половина большого вертела 5, бедренная кость 3; на Фиг.4 шеечно-диафизарный угол Б, образованный половинками большого вертела 4 и 5, скрепленными шпонкой 6. На фиг.5 - полная схема реконструктивной операции: бедренная кость 3 отведена и низведена, половинки большого вертела 4 и 5 скреплены шпонкой 6, гребниевый аутотрансплантат I соединен с бедренным аутотрансплантатом 4 швами и шпонкой 7, их медиальные концы в пазе 2, мягкотканная ножка гребниевого аутотрансплантата 8. На заднюю половину большого вертела уложен и подшит аутотрансплантат Iа, нижний конец которого находится в гнезде 10. Место взятия гребниевых аутотрансплантатов 9.

Благодаря предложенному оперативному доступу удается осуществить из одной раны взятие аутотрансплантатов и реконструктивную операцию. "Шейка и головка" бедра формируются бедренным и гребниевым аутотрансплантатами на ножках, их медиальные концы плотно внедряются в паз, проложенный из вертлужной впадины. Подвижное соединение верхушек половинок большого вертела обеспечивает низведение и отведение бедра с коррекцией шеечно-диафизарного угла и удлинением конечности. Вторым гребниевым ayтотрансплантатом наращивают толщину на месте взятия бедренного аутотрансплантата, что очень важно при атрофичности кости. Мягкотканные ножки аутотрансплантатов создают лучшие условия для регенерации оперированного участка.

Предлагаемый способ, как наиболее полноценный по всем параметрам может найти применение не только у больных, перенесших туберкулезный коксит, но и в ортопедии в случаях отсутствия головки и шейки бедра разного происхождения.

Наш собственный опыт реконструктивных резекций, выполненных другими способами и анатомо-хирургический эксперимент на 10 нефиксированных трупах о воспроизведением предлагаемого варианта подтверждают рациональность его по сравнению с существующими способами.

Источники информации 1. Богданов Ф.Р., Бойчев Б. Руководство по ортопедии и травматологии. М. , 1968, т.III, 752 стр.

2. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. Госиздат. "Медицина и физкультура", София, 1961.

3. Калнберз В.К., Зацепин С.Т., Кованов В.В., Корж А.А., Юмашев Г.С. Гомотрансплантация костей и суставов. В кн: День Советской хирургии Материалы XXIV Конгресса Международного общества хирургов. М., 1971, стр.57-65.

4. Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. М., 1964, 550 стр. /прототип доступа/.

5. Корнев П.Г., Коваленко Д.Г. Научные достижения в хирургии костно-суставного туберкулеза за 50 лет. В кн.: Материалы научной сессии ЛИХТ. Л., 1967, стр.7-8.

6. Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л.: Медицина, 1971, изд. 2, ч. 1, 223 стр.

7. Красовитов В.К. Оперативные доступы к тазобедренному суставу. Краснодар, 1951 /прототип доступа/.

8. Купарадзе М.Л. Техника операции при некоторых видах патологии костей и суставов. Тбилиси, 1978, 91 стр.

9. Кушхабиев В.И. Хирургическое лечение свищевых форм туберкулезного коксита. Канд. дисс., Л., 1964.

10. Литтманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, изд. АН Венгрии, 1985, 1175 стр.

11. Новаченко Н.П. Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1967, т.I - 780 с., т.II - 770 с., т.III - 752 с.

12. Новаченко Н. П., Корж А.А. Хирургия костно-суставного туберкулеза, Киев, 1967, 137 стр.

13. Шадин М. Я. Новый метод оперативного лечения неопорного бедра. М., 1964, 196 с. /прототип/.

14. Yurica A. Цитирован по М.Я. Шадину.

15. Kocher Th. Цитирован по П.Г. Корневу и Н.П. Новаченко.

16. Schprengel - -"- -"- -"-.

17. Smith-Petersen - -"- -"- -"-.

18. Ombredan - -"- -"- -"-.

Формула изобретения

Способ восстановления опорной функции бедра при разрушениях головки и шейки бедра и смещением кверху, при котором оперативным доступом обнажают большой вертел, рассекают его во фронтальной плоскости, мобилизуют его переднюю половину и используют в качестве аутотрансплантата, соединяют верхний конец его с большим вертелом под углом, а нижний - с вертлужной впадиной с низведением и отведением бедра, отличающийся тем, что используют оперативный доступ с разрезом кожи от середины гребня подвздошной кости до задневерхней ости с продолжением книзу и кпереди и далее по заднему краю большого вертела, фронтальным сечением мобилизуют переднюю половину вертела с сохранением прикрепляющихся ягодичных мышц, соединяют его с задней половиной в области их верхушек с образованием шеечно-диафизарного угла, регулируемого отведением и вытяжением бедра до размеров здоровой конечности, а нижний конец бедренного аутотрансплантата внедряют в паз, сформированный из вертлужной впадины кверху и кнутри в теле подвздошной кости, из гребня подвздошной кости берут аутотрансплантаты на мышечно-надкостничной ножке, один из которых прикладывают и чрескостными швами подшивают к задней поверхности бедренного аутотрансплантата и также внедряют в паз, а латеральный его конец подшивают к задней половине большого вертела, второй гребневый аутотрансплантат размещают на передней поверхности задней половины большого вертела и подшивают, при этом нижний конец трансплантата устанавливают в подготовленное гнездо, а верхний служит опорой для передней половины большого вертела.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5