Способ репозиции переломов лодыжек с подошвенным или тыльным подвывихом таранной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для закрытой репозиции переломов лодыжек с подошвенным или тыльным подвывихом таранной кости. Закрепляют дистальный отдел голени. При подошвенном смещении таранной кости передний отдел стопы сгибают в тыльном направлении до ее среднего положения. При тыльном смещении передний отдел стопы сгибают в подошвенном направлении до ее среднего положения. Способ позволяет осуществить лечение с учетом механизма образования смещения, сократить количество осложнений. 8 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, сопровождающихся подвывихами стопы.

Современной медициной признано, что травматическое смещение, к примеру подвывих таранной кости или ее вывих, является превышением или более правильно продолжением ее нормального движения в голеностопном суставе, а лечение (репозиция) - движением обратного направления. Знание механизма и направления смещения таранной кости имеет большое клиническое значение при внутрисуставных повреждениях голеностопного сустава. Это обусловлено тем, что каждому направлению смещения таранной кости (подвывиху, вывиху) соответствует свой механизм внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, типичные анатомические повреждения связок, мышц, костей, кожи, характерная клиническая и рентгенологическая картина, что будет диктовать специфическое лечение (направление репозиции отломков, вариант внешней или внутренней фиксации и т.д.).

В медицинской литературе описаны варианты переломов лодыжек при сгибательном и разгибательном механизме повреждения голеностопного сустава.

Известная техника вправления при сгибательном переломе заднего края большеберцовой кости со смещением кверху заключается в следующем: одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и надавливает на нее снизу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени, немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад, одновременно с этим стопа максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом, по мнению авторов, происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы. Гипсовую повязку накладывают в положении резкого тыльного сгибания.

Известная техника вправления при разгибательном переломе переднего нижнего края большеберцовой кости со смещением кверху заключается в следующем: хирург одной рукой обхватывает голень сзади над голеностопным суставом и производит давление вперед, а другую руку кладет на тыл стопы и производит максимальное подошвенное сгибание. Таким образом, по мнению авторов, происходит низведение переднего края большеберцовой кости и вправление переднего вывиха стопы. Гипсовую повязку накладывают в положении максимального подошвенного сгибания (А.В. Каплан "Повреждения костей и суставов", М.: Медицина, 1979, стр.501-516).

Этот способ принят нами за прототип.

Невозможно правильно оказать больному помощь при подошвенном подвывихе стопы типичным для заднего смещения встречным движением рук хирурга сзади наперед, т.е. поступательным движением рук хирурга. Подошвенное смещение может быть устранено лишь сгибанием стопы до среднего положения, т.е. вращательным движением рук хирурга. Невозможно правильно оказать больному помощь при тыльном подвывихе стопы типичным для переднего смещения встречным движением рук хирурга сзади наперед, т.е. поступательным движением рук хирурга. Тыльное смещение таранной кости может быть устранено лишь сгибанием стопы до среднего положения, т.е. вращательным движением рук хирурга.

На основании неправильного понимания отличий механизма подошвенного смещения таранной кости от заднего, а тыльного ее смещения от переднего травматолог пытается устранить смещение, которого нет.

Цель изобретения - разработать способ закрытой репозиции переломов лодыжек при подошвенном или тыльном подвывихах таранной кости.

Поставленная цель достигается тем, что при закрытой репозиции переломов лодыжек путем отклонения стопы вместе с периферическими отломками с подошвенным или тыльным подвывихом таранной кости, подошвенное смещение таранной кости устраняют сгибанием стопы до среднего положения. Тыльное смещение таранной кости устраняют разгибанием стопы до ее среднего положения. Подошвенный и тыльный подвывихи стопы устраняют только вращательным движением рук хирурга.

Для осуществления способа репозиции подошвенного или тыльного подвывихов стопы необходимо знать механизм образования данных подвывихов таранной кости.

Подошвенное или тыльное смещения таранной кости отличаются от заднего или переднего смещений. Рентгенологами подошвенное смещение ошибочно относится к задним смещениям, а тыльное смещение - к передним смещениям.

Рентгенологические схемы (фиг.1а, 1б и фиг.2а, 2б) позволяют увидеть отличие подошвенного смещения (фиг.1а) таранной кости от заднего (фиг.1б), а тыльного (фиг.2а) смещения от переднего (фиг.2б).

Подошвенное или тыльное смещения образуются от качения таранной кости вокруг фронтальной (чрезлодыжечной) оси соответственно кзади или кпереди. Стопа подвешена как маятник, движения таранной кости вращательные. Передний или задний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости сближается с соответствующим краем таранной кости.

Заднее и переднее смещения образуются от перемещения таранной кости вдоль сагиттальной оси стопы соответственно кзади или кпереди, движения таранной кости поступательные. Клиновидность суставной щели характерна только до средней степени смещения. Край дистального метаэпифиза большеберцовой кости смещается с противоположным краем таранной кости.

Механизмои образования подошвенного смещения (фиг.1а) при фиксированной голени будет воздействие травмирующей силы на передний отдел стопы книзу или на пяточную кость кверху, а при фиксированной стопе - чрезмерное разгибание голени в голеностопном суставе.

Механизмом образования тыльного смещения (фиг.2а) при фиксированной голени будет воздействие травмирующей силы на передний отдел стопы кверху или на пяточную кость книзу, а при фиксированной стопе - чрезмерное сгибание голени в голеностопном суставе.

При подошвенном смещении таранной кости, как и при заднем смещении на боковой рентгенограмме определяется клиновидность суставной щели с вершиной клина, направленной кзади.

При тыльном смещении таранной кости, как и при переднем смещении на боковой рентгенограмме определяется клиновидность суставной щели с вершиной клина, направленной кпереди.

Но заднее и переднее - это поступательные смещения вдоль сагиттальной оси стопы, а подошвенное и тыльное - вращательные смещения, причем вокруг другой, фронтальной (чрезлодыжечной), оси, вернее сказать - качение таранной кости по суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Отсюда следует, что клиновидность суставной щели при заднем и переднем смещении зависит от смещения таранной кости поступательно кзади или кпереди за пределы суставной впадины (при значительных передне-задних смещениях эффект клиновидности пропадает). Клиновидность суставной щели при подошвенном и тыльном смещении зависит от того, что таранная кость становится как бы подвешенной как маятник к заднему или переднему краю дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Точка касания таранной кости и дистального метаэпифиза большеберцовой кости становится осью вращения, таранная кость не выходит за пределы суставной поверхности дистального метаэпифиза большеберцовой кости. При задних и передних смещениях признак клиновидности характерен для подвывихов и исчезает при смещениях более чем на половину блока таранной кости. Для подошвенных и тыльных смещениях признак клиновидности характерен для всех степеней смещения.

Чем больше подошвенное смещение (фиг.1а), тем больше сближаются задний край впадины и задний край таранной кости, а при заднем смещении (фиг.1б) наоборот, чем больше становится смещение, тем больше сближение заднего края впадины с передним краем таранной кости.

Чем больше тыльное смещение (фиг.2а), тем больше сближаются передний край впадины и передний край таранной кости, а при переднем смещении (фиг. 2б) наоборот, чем больше смещение, тем больше сближаются передний край впадины с задним краем таранной кости.

Величину заднего или переднего смещения можно определить расстоянием между параллельными линиями, проведенными вертикально через центр впадины и центр блока таранной кости, а величину подошвенного или тыльного смещения можно определить только величиной дуги, соединяющей край впадины сустава и таранную кость, центром дуги будет вершина клиновидности суставной щели.

Угол, образующий между продольной осью голени и продольной осью стопы, также определяет характер смещения. При заднем и переднем смещении он равен в среднем 95 град, при подошвенном смещении он значительно больше (стопа разогнута), при тыльном смещении он значительно меньше (стопа согнута). Пример рентгенограмм подошвенного подвывиха таранной кости представлен на (фиг. 1а-1), задний подвывих таранной кости представлен на (фиг.1б-1). Пример рентгенограмм тыльного подвывиха таранной кости представлен на (фиг.2а-1), передний подвывих таранной кости представлен на (фиг.2б-1).

На основании неправильного понимания механизма образования подошвенного смещения как заднего, а тыльного смещения как переднего травматолог пытается устранить смещение, которого нет. Оно "самоустраняется" при установке стопы в среднее положение между сгибанием и разгибанием.

Неправильность объединения подошвенных смещений с задними, а тыльных смещений с передними особенно заметно в крайних степенях смещений.

При неправильном понимании механизма подошвенного смещения таранной кости как заднего невозможно правильно оказать больному помощь типичным для заднего ее смещения встречным движением рук хирурга сзади наперед, т.е. поступательным движением рук хирурга. Подошвенное смещение таранной кости устраняется сгибанием стопы в тыльную сторону до ее среднего положения, т.е. вращательным движением рук хирурга. Для этого: одной рукой хирург обхватывает голень над голеностопным суставом, фиксирует дистальный отдел голени от смещений, другой рукой, захватывая передний отдел стопы, сгибает ее в тыльном направлении до среднего положения, т.е осуществляет вращательное движение таранной кости вокруг фронтальной (чрезлодыжечной) оси.

При неправильном понимании механизма тыльного смещения таранной кости как переднего невозможно правильно оказать больному помощь типичным для переднего ее смещения встречным движением рук хирурга спереди назад, т.е. поступательным движением рук хирурга. Тыльное смещение таранной кости устраняется сгибанием стопы в подошвенную сторону до ее среднего положения, т.е. вращательным движением рук хирурга. Для этого: одной рукой хирург обхватывает голень над голеностопным суставом, фиксирует дистальный отдел голени от смещений, другой рукой, захватывая передний отдел стопы, сгибает ее в подошвенном направлении до среднего положения, т.е осуществляет вращательное движение таранной кости вокруг фронтальной (чрезлодыжечной) оси.

Подошвенное или тыльное смещения таранной кости - вращательные смещения вокруг чрезлодыжечной оси, механизм травмы - превышение амплитуды подошвенного и тыльного сгибания стопы. Эти смещения имеют характерные механизмы образования, анатомические повреждения, клинику, рентгенологическую картину и механизм лечения (репозицию), отличающиеся от тех, которые бывают у заднего и переднего смещений таранной кости. Заднее или переднее смещения таранной кости являются поступательными смещениями, причем по другой, сагиттальной (продольной), оси стопы.

Способ предназначен для лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава в травматологоортопедических клиниках. Его применение позволяет сократить количество ранних и поздних осложнений после консервативного лечения внутрисуставных переломов голеностопного сустава.

Формула изобретения

Способ закрытой репозиции переломов лодыжек, отличающийся тем, что после закрепления дистального отдела голени при подошвенном или тыльном смещении таранной кости передний отдел стопы сгибают соответственно в тыльном или подошвенном направлении до ее среднего положения.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4