Способ наложения швов на торакальную операционную рану

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Сущность: на наружной поверхности соседних с операционной раной ребер на уровне намеченных сверлений отверстий поперечно рассекают надкостницу, края ее смещают в стороны и просверливают транскостальные каналы, от которых в кортикальном слое прокладывают пазы вышележащего ребра книзу, а нижележащего ребра - кверху. Через каналы проводят нитки, укладывают их в пазы и завязывают узлы экстраплеврально на уровне межреберья. Надкостницу возвращают на место и края ее сшивают кетгутом, отгораживая нитки от окружающих тканей. Концы пересеченного ребра выделяют поднадкостично и просверливают, эти отверстия дополняются продольными кортикальными пазами, проводят нитки, концы которых завязывают на внутренней поверхности ребра экстраплеврально, над ниткой сшивают края надкостницы, что предупреждает травматизацию мягких тканей грудной стенки. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, где в хирургии органов грудной клетки после интраторакальных операций закрывают рану грудной стенки различными способами.

Известно много способов наложения швов на торакальную операционную рану [11-14] , чаще с использованием перикостальных направляющих швов для удержания соседних с раной ребер на нормальном расстоянии друг от друга. При этом соседние ребра сближают крючками, через межреберье проводят толстые шелковые нитки в 3^-х -4^-х местах с интраплевральным расположением нити и делают выкол через соседнее межреберье ниже раны, завязывают узлы, затем накладывают швы на все слои: межреберные мышцы с мембраной, внутригрудную фасцию и париетальную плевру [1-6, 10, 12-14], швы на наружные мышцы, фасциально-клетчаточные слои и кожу.

В связи с травматичностью этого распространенного способа в 1965 г. разработан и предложен вариант с наложением транскостальных и интеркостальных швов [7-9], при котором в соседних с операционной раной ребрах просверливают 3-5 отверстий на расстоянии около 10 см друг от друга, через которые проводят хромированный кетгут или лавсановые нити экстраплеврально; после сближения соседних ребер завязывали узлы на уровне межреберья. Межреберные мягкие ткани ушивали узловыми швами. Швы на наружные мышцы, фасциально-клетчаточные слои и кожу с оставлением дренажа, проведенного через IX межреберье, который соединяется с отсасывающим аппаратом Боброва. В случаях пересечения ребра их концы просверливали и скрепляли ниткой, проведенной экстраплеврально, достигая надежной фиксации реберного каркаса. Нитки, располагающиеся экстраплеврально, не сдавливали межреберные сосудисто-нервные пучки, сохраняя нормальное кровоснабжение и иннервацию краев раны; не было условий для образования интраплевральных легочно-плевральных спаек или шварт, обычно ограничивающих дыхательные движения, имеющих место при наложении перикостальных интраплевральных швов.

По способу [11] при переломе ребра под это место подводят ложку, шилом проделывают отверстия на концах отломков, проводят проволоку и закручивают ее снаружи; швы на рану.

Наиболее близким к предлагаемому способу закрытия операционной раны грудной стенки является способ с применением транскостальных и интеркостальных швов, при которых просверливают 3-4 отверстия в соседних с раной ребрах, экстраплеврально проводят через них нитки, сближают ребра крючками и завязывают узлы на уровне межреберья; швы на все слои межреберья, наружные мышцы, фасции и кожу. При этом сохраняются хорошее кровоснабжение и иннервация в зоне операционной раны; нет условий для образования легочно-плевральных сращений. После анатомо-хирургических исследований с 1965 г. по 1976 г. мы применили этот способ в клинике у 42 больных; прослежены ближайшие и отдаленные результаты у 40 больных. Результаты были одобрены на Всесоюзной конференции [9].

Недостатками способа являются образование пальпируемых валиков на наружной поверхности ребер, определяющихся в течение ряда лет. Соединение концов переломанного ребра проволокой сопровождается необходимостью пожизненного ношения металлического инородного тела с возвышением вокруг него или проведения повторной операции для извлечения проволоки, что повышает травматичность способа.

Целью настоящего изобретения являются более совершенное закрытие раны грудной стенки с надежной фиксацией ребер и сокращение послеоперационного периода нетрудоспособности оперированного больного.

Указанная цель достигается следующим образом.

На наружной поверхности соседних с раной ребрах делают поперечные насечки надкостницы в местах, намеченных для просверливания. Эти насечки направлены в сторону раны. Края надкостницы смещают распатором и просверливают отверстие (фиг.1-3), от которого в кортикальном слое вырезают паз-углубление 4, направленное к ране. Так делают в 3^-х-4^-х местах - на протяжении операционной раны на одном уровне - всего 6-8 отверстий с пазами. Лавсановые нитки 5 проводят через транскостальные каналы, ведут экстраплеврально, ребра сближают крючками и завязывают узлы на уровне межреберья 6. Межреберье ушивают П-образными швами, чтобы нитки не прорезались при дыхательных движениях. Края надкостницы возвращают на место и сшивают между собой тонким кетгутом, достигая субпериостального расположения лавсановых ниток. В случаях пересечения ребра (фиг.3) их концы выделяют поднадкостнично, просверливают в них отверстия /каналы/, делают кортикальные продольные каналы навстречу друг друга, проводят нитки экстраплеврально и завязывают узел на плевральной стороне 6. Надкостницу укладывают сверху и сшивают их края тонким кетгутом 8, швы на мышцы, фасции и кожу, завершая операцию. Дренаж через IX межреберье.

На (фиг. 1) - соседние с операционной раной ребра 1 и 2, смещенные края рассеченной поперек надкостницы 1а и 2а, отверстия транскостальных каналов 3, поперечные углубления-пазы кортикального слоя ребер 4, нитки, проведенные через отверстия 3, и их узлы 6. Линия межреберного П-образного шва 7. На фиг. 2 - ребра А, Б, надкостница 1-2, отверстия 3, поперечные кортикальные пазы 4, нитки 5, проведенные через транскостальные каналы, и их узлы 6, париетальная плевра 7, швы на надкостницу 8, межреберный сосудисто-нервный пучок 9. На фиг. 3 - концы ребра А,Б сопоставлены, транскостальные каналы 3, продольные кортикальные пазы 4, нитки 5, узел 6, расположенный экстраплеврально, париетальная плевра 7, спереди от нитки 5 кетгутовые швы на края надкостницы 8.

При таком сочетании хирургических приемов травматичность и частота осложнений снижаются. Закрытие раны грудной стенки становится более совершенной за счет субпериостального погружения шовного материала, вокруг ниток уже не образуются валики, травмирующие мягкие ткани. Просверливание ребер и экстраплевральное расположение ниток не передавливают межреберные сосудисто-нервные пучки, сохраняя нормальное кровоснабжение и иннервацию краев раны; экстраплевральное расположение ниток не может служить причиной образования легочно-плевральных сращений и шварт. Предварительное рассечение, смещение надкостницы и последующее возвращение на место позволяет прикрыть отверстие и пазы с нитками, обеспечивая хорошие условия для быстрой регенерации ребер и тканей межреберья в зоне оперативного доступа. При иммобилизации пересеченного ребра субпериостальное расположение транскостальных ниток и экстраплевральное размещение узла на внутренней поверхности ребра способствуют более быстрому сращению ребра без осложнений. Ушивание всех слоев межреберья П-образными швами обеспечивает лучшую адаптацию краев раны, чем при использовании одиночных узловых швов, легко прорезывающихся при дыхательных движениях.

Таким образом, основываясь на собственном опыте трансторакальных вмешательств и результатах анатомо-хирургических исследований считаю, что разработанный нами и примененный в клинике способ ушивания операционной раны грудной стенки является более физиологичным, лишен недостатков и осложнений, встречающихся при наложении перикостальных швов и одиночных узловых швов на межреберье, поэтому может найти широкое применение в торакальной хирургии.

Литература 1. Казанский В. И. - Чресплевральная резекция грудного отдела пищевода при раке. М., "Медгиз", 1951.

2. Казьмин А.И. Двухэтапное оперативное лечение сколиоза. М., 1968.

3. Колесников И. С. - Экономные резекции легких при туберкулезе. Л., "Медицина", 1965.

4. Корнев П.Г. - Хирургия костно-суставного туберкулеза. М., 1971, т.1.

5. Кремлев Н. И. - Клинико-анатомическая характеристика чрездвуплевральных доступов к органам переднего средостения и некоторые вопросы зашивания раны. М., Автореф.канд.дисс., 1964.

6. Куприянов П. А. - О радикальном хирургическом лечении нагноителъных процессов легких. Хирургия, 1952, 1, с.43-46.

7. Кушхабиев В.И. - Анатомо-хирургическая оценка оперативных доступов к позвоночнику. М., 1971, Докт.дисс.

8. Кушхабиев В.И. - Рациональный способ закрытия ран грудной клетки. Сб: Вопросы теоретической и клинической медицины. г.Нальчик, 1975, вып.5, с. 89-91.

9. Кушхабиев В.И.- Способ закрытия операционных ран грудной клетки. Материалы Всесоюзной конференции: "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операции на грудной стенке, органах средостения и легких. М., 1990, с.69-70.

10. Литтманн И. - Оперативная хирургия. Будапешт, Изд. А.Н. Венгрии, 1965.

11. Нидерле Б. - Экстренные специальные оперативные вмешательства. Прага, Изд. "Авиценна", 1985.

12. Петровский Б.В. - Атлас грудной хирургии. М., 1971, т.1.

13. Петровский Б.В. - Атлас грудной хирургии. М., 1974, т.2.

14. Углов Ф.Г. - Резекции легких. Л., 1954.

Формула изобретения

Способ наложения швов на торакальную операционную рану с просверливанием отверстий в соседних с межреберной раной ребрах, проведением через них ниток и завязыванием узлов, сшиванием концов пересеченных ребер транскостальными швами и наложением швов на межреберные ткани, отличающийся тем, что на уровне намеченных сверлений поперечно рассекают надкостницу вышележащего ребра книзу, а нижележащего ребра - кверху, смещают края надкостницы в стороны, просверливают поперечные каналы, в кортикальном слое делают углубления-пазы по направлению к межреберной ране, проводят нитки через отверстия и каналы, укладывают в пазы, достигая субпериостального расположения, и завязывают узлы на уровне межреберья, отверстия, пазы и нитки укрывают надкостницей, края которой сшивают тонким кетгутом, концы пересеченного ребра выделяют поднадкостнично, просверливают, в кортикальном слое делают продольные пазы навстречу друг другу и завязывают узлы также экстраплеврально на внутренней поверхности ребра, снаружи сшивают края надкостницы и накладывают П-образные швы на ткани межреберья.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3