Способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при детском церебральном параличе

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии в лечении двигательных нарушений при детском церебральном параличе. Сущность изобретения: выполняют корригирующую остеотомию средней трети лучевой кости, одновременно выкраивая надкостничный лоскут, продолжающий сухожилие круглого пронатора в дистальном направлении, отсепаровывают его от кортикальной части лучевой кости, не отсекая от места прикрепления, и перемещают через созданный дефект лучевой кости с ладонной на тыльную ее сторону, одновременно удлиняя рычаг действия силы мышцы за счет уровня остеотомии, что уменьшает травматичность операции, предотвращает возможность повреждения межкостной мембраны, исключает необходимость нарушения целостности круглого пронатора и отсечения его сухожилия от места прикрепления, улучшает его последующую функцию как супинатора за счет увеличения рычага действия силы. 3 ил.

 

Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии - травматологии, и может найти применение при лечении больных детским церебральным параличом (ДЦП), имеющих двигательные нарушения верхних конечностей в виде пронационной контрактуры предплечья.

Пронационная контрактура предплечья формируется у детей со спастическим параличом за счет патологического повышения тонуса круглого пронатора и квадратного пронатора и приводит к значительному ограничению функции верхней конечности, особенно, если имеется приводящая контрактура первого пальца кисти и локтевая девиация кисти.

Наличие пронационной контрактуры предплечья и кисти является инвалидизирующей деформацией при ДЦП даже при наличии относительно благоприятного общего неврологического и ортопедического фона, так как резко ограничивает возможность ребенка к самообслуживанию, пользованию окружающими предметами, обучению и т.д.

Известен способ хирургического лечения этих деформаций (Овсянкин Н.А., Маленков Н.Н., Леонова С.Ф. Оперативные методы восстановления функций верхней конечности при церебральных спастических параличах у детей. Профилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. - Владимир, 1988, - С.44-46), при котором производят артродез лучезапястных суставов с коррекцией пронационной контрактуры предплечья на 25-30°.

У детей младшего возраста (3-7 лет) предложена операция отсечения квадратного пронатора вместе с надкостницей от лучевой кости, поперечного рассечении связки суставного диска дистального лучелоктевого сустава, коррекции пронационной контрактуры, металлоостеосинтеза двумя спицами Киршнера через диафиз лучевой и локтевой кости в положении достигнутой супинации (Маленков Н.Н., Овсянкин Н.А. Лечение пронационных контрактур предплечья у детей со спастическими параличами. Сборник тезисов докладов межобластной научно-практической конференции. Л., 1989, с.15-16, заявка на изобретение №4382856).

В то же время Абальмасова Е.А. считает артродезирующие операции при спастических параличах противопоказанными (Ортопедия и травматология детского возраста. Под ред. Волкова М.В. и Тер-Егиазарова Г.М., М., Медицина, 1983).

Известен модифицированный способ операции Тьюби (Хирургическое лечение пронационно-сгибательных контрактур предплечья и кисти у больных ДЦП. Методические рекомедации. Составители И.И. Мирзоева, А.М. Ненько, ЛНИДОИ им. Г.И.Турнера. Л., 1980, с.10), при котором круглый пронатор удлиняется надкостничным лоскутом, отсекается от места прикрепления, проводится сквозь межкостную мембрану вокруг лучевой кости и фиксируется к ней внутрикостно через канал, дистальнее прежнего места прикрепления.

Недостатками этого способа являются необходимость отсечения мышцы от места прикрепления, возможность травмирования сосудов межкостной мембраны, возможность ущемления в ней мышцы.

Известен способ двойной остеотомии лучевой кости (авторское свидетельство №1490018, 30.06.1989, А 61 В 17/56), который принят за прототип.

Прототип имеет недостатки, заключающиеся в следующем: операция представляется излишне травматичной в связи с необходимостью двойной остеотомии лучевой кости, сохраняется патологическое действие спастической мускулатуры в виде круглого и квадратного пронаторов, что снижает функциональную эффективность операции и повышает риск рецидива.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при ДЦП.

Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является увеличение функциональных возможностей верхней конечности путем устранения пронационной контрактуры предплечья за счет корригирующей остеотомии лучевой кости с одновременным превращением круглого пронатора в супинатор без нарушения его целостности.

Задача достигается тем, что на лучевой кости выкраивают надкостничный лоскут, продолжающий сухожилие круглого пронатора в дистальном направлении, отсепаровывают его от кортикальной части лучевой кости, не отсекая от места прикрепления, производят поперечную поднадкостничную остеотомию лучевой кости и перемещают круглый пронатор через созданный дефект лучевой кости с ладонной на тыльную сторону, одновременно удлиняя рычаг действия силы мышцы за счет уровня остеотомии.

Предлагаемый способ иллюстрируется фиг.1-3.

На фиг.1 показана схема первого этапа операции - выкраивания надкостничного лоскута на лучевой кости, продолжающего в дистальном направлении сухожилие круглого пронатора;

на фиг.2 показана схема второго этапа операции - отсепаровывания надкостничного лоскута и сухожилия мышцы круглого пронатора и остеотомия лучевой кости;

на фиг.3 показана схема третьего этапа операции - проведения надкостничного лоскута и сухожилия круглого пронатора через дефект лучевой кости с ладонной на тыльную сторону.

На чертежах изображены: лучевая кость 1, выкроенный надкостничный лоскут 2, локтевая кость 3, круглый пронатор 4, остеотомия лучевой кости 5 (фиг.2), дефект лучевой кости 5 (фиг.3).

Способ осуществляется следующим образом.

Разрезом кожи длиной 10-15 сантиметров в верхней и средней трети ладонной поверхности предплечья осуществляют доступ к круглому пронатору у места его прикрепления к лучевой кости. Двумя параллельными разрезами длиной (3-4) см и шириной (0,5-1,0) см выкраивают надкостничный лоскут 2 на лучевой кости 1, продолжающий в дистальном направлении сухожилие круглого пронатора 4 (фиг.1).

Надкостничный лоскут вместе с частью сухожилия круглого пронатора и самой мышцы отсепаровывают от кортикальной части лучевой кости 1, не отсекая от места прикрепления 2. В средней трети лучевой кости в области надкостничного лоскута выполняют поднадкостничную поперечную остеотомию 5 лучевой кости 1 (фиг.2).

В образовавшуюся щель 5 проводят надкостничный лоскут и сухожилие круглого пронатора 2, который в этот момент приобретает функцию супинатора (фиг.3). При этом целостность межкостной мембраны не нарушается.

Осуществляют коррекцию пронационной контрактуры предплечья с последующим металлоостеосинтезом лучевой кости ретроградным способом спицей Киршнера, спицей от аппарата Илизарова или накостной пластинкой в положении достигнутой супинации предплечья. После гемостаза рану зашивают наглухо.

Возможно дополнение этой операции миотомией квадратного пронатора с отсечением его от нижней трети локтевой кости 3.

Дополнительная фиксация осуществляется гипсовой лонгетой до верхней трети плеча в течение 1-1,5 месяцев и прекращается после рентгенологической верификации консолидации лучевой кости в месте остеотомии. Тогда же удаляется металлоконструкция.

Дальнейшее восстановительное лечение направлено на тренировку мышц предплечья в новых условиях работы, создание динамического стереотипа супинации предплечья и кисти.

Эффективность предложенного способа хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при ДЦП обусловлена следующими принципиальными положениями:

1. Операция выполняется без отсечения сухожилия круглого пронатора от места его прикрепления.

2. Нет необходимости в проведении сухожилия круглого пронатора сквозь межкостную мембрану с риском повреждения сосудов и ущемления в ней мышцы.

3. Благодаря регулированию длины надкостничного лоскута и уровня остеотомии появляется возможность варьирования длины рабочего рычага мышцы и, следовательно, силы ее действия.

4. Корригирующая остеотомия лучевой кости усиливает эффект операции, основной целью которой является превращение круглого пронатора в супинатор без отсечения места прикрепления его сухожилия.

Способ апробирован в хирургическом отделении МУЗ Городская детская больница города Шахты на 8 больных.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим случаем.

Больной Ч., 14 лет, наблюдается с диагнозом ДЦП, гемиплегическая форма, спастическая гемиплегия справа, пронационная контрактура правого предплечья. Длительное консервативное лечение с применением широкого спектра физиотерапевтических методов, массажа, ЛФК, иглорефлексотерапии и т.д. оказалось неэффективным. Определены показания к хирургическому лечению в связи с потерей функции верхней конечности.

Операция выполнена под общим обезболиванием. Положение больного на спине, правая верхняя конечность на приставном столике. Разрез кожи длиной 14 см в проекции круглого пронатора по ладонной поверхности предплечья. Обнажено место прикрепления сухожилия круглого пронатора к лучевой кости и выкроен продолжающий это сухожилие в дистальном направлении надкостничный лоскут длиной 4 см и шириной 1 см. Лоскут вместе с частью сухожилия и мышцы отсепарованы от лучевой кости. На границе средней и нижней третей лучевой кости произведена поперечная поднадкостничная остеотомия. В образовавшуюся щель проведен надкостничный лоскут таким образом, что мышца приобрела функцию супинатора. Предплечье выведено в положение супинации, и фрагменты лучевой кости ретроградным способом фиксированы проведенной через костномозговой канал спицей от аппарата Илизарова диаметром 2 мм в положении достигнутой коррекции.

Выполнена миотомия квадратного пронатора обычным способом. Гемостаз, рана зашита наглухо. Произведена дополнительная фиксация гипсовой лонгетой до верхней трети плеча. Время операции 1 час.

В послеоперационном периоде получал аналгетики, десенсибилизирующие препараты, симптоматическое лечение, нестероидные анаболические препараты, магнитотерапию, препараты кальция и фосфора. Швы сняты на 10 сутки с последующим переводом гипсовой лонгеты в циркулярную гипсовую повязку. Результат операции подтвержден контрольной рентгенограммой.

Гипсовую повязку сняли и спицу удалили через 1,5 месяца после рентгенологической верификации надежной консолидации.

Восстановительный период и реабилитация проводились в реабилитационном центре "Добродея" для детей с ДЦП. В лечении использовалось ортезирование фиксатором запястья и предплечья, ЛФК, массаж, иглорефлексотерапия, микроволновая - микрорезонансная терапия, фонофорез и электрофорез лекарственных препаратов, электростимуляция, парафинотерапия, витаминотерапия, биогенные стимуляторы.

Результатом лечения явилось значительное увеличение объема супинации предплечья и кисти, а также частичное восстановление функции правой верхней конечности.

Способ хирургического лечения пронационной контрактуры предплечья при детском церебральном параличе путем поперечной корригирующей остеотомии средней трети лучевой кости, супинации предплечья с последующей фиксацией отломков, отличающийся тем, что надкостничный лоскут вместе с частью прикрепления сухожилия круглого пронатора и самой мышцы отсепаровывают от кортикальной части лучевой кости, в области лоскута выполняют поднадкостничную остеотомию лучевой кости, в образовавшуюся щель проводят надкостничный лоскут и сухожилие круглого пронатора, после чего осуществляют коррекцию контрактуры и фиксацию фрагментов.