Способ соединения краев раны роговицы

 

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

К ПАТЕНТУ

Комитет Российской Федерации по патентам и товарным знакам (21) 4868787/14 (22) 26.09.90 (46) 151293 Бюл. Мв 45-46 (71) Ленинградский институт усовершенствования врачей им.С.М.Кирова (72) Сапоровский С.С„Лебехов П.И. (73) Лебехов Петр Иванович; Сапоровский Станислав Сергеевич (54) СПОСОБ СОЕДИНЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ РОГОВИЦЫ (57) Изобретение относится к медицине, а именно к (19) RU (11) 2004226 С1 ((51) 5 А61F9 00 офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении ран роговицы Цель — профилактика осложнений за счет надежной герметизации раны и уменьшения механической травмы раневой поверхности. Для этого предложено полоску из рассасывающегося биопмимера — комагена, обпадакнцего антимикробными свойствами с надрезами с обеих сторон для нитей швов, накладывать на рану и завязывать швы на поверхности эксллантата

2004226

Изобретение относится к медицине,. а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического закрытия проникающих ран роговицы.

Известен способ соединения краев.проникающей раны роговицы путем покрытия ее конъюнктивой. отсепарованной от лим6а.

Основные недостатки способа обусловлены тем, что конъюнктивальное покрытие, выполняя защитную, пластическую роль, не смыкает и не адаптирует, а только сближает края зияющей раны роговицы, в силу чего края раны не срастаются или срастаются лишь в поверхностном слое. При этом не устраняется полностью возможность вторичного ущемления радужки в краях раны и формирование широких передних синехий, сращений, ведущих к развитию вторичной глаукомы. Вследствие плохой адаптации краев:раны создаются условия для разрастания в просвете. раны и в переднюю каме.ру грануляционной ткани, что приводит к формированию грубого рыхлого сращенного рубца роговицы, развитию вторичной глаукомы, отслойки сетчатки,.а нередко и к гибели глаза.

Кроме того при таком способе соединения краев раны роговицы закрытие лоскутом коньюнктивы всей или большей части роговицы лишает офтальмолога возможности контроля за ходом процесса заживления раны, а сама операция сопровождается дополнительной травмой поврежденного глаза, Известен другой способ соединения краев проникающей раны роговицы, предусматривающий сближение краев раны и их фиксацию в таком положении путем приклеивания бактерицидным клеем одной или несколько полосок, выполненных из прозрачного полимерного материала.

В этом способе клеевое покрытие раны роговицы полимерными пленками и механическое сближение краев раны создает хорошие условия для их адаптации, выполняет защитную роль от механической травмы и инфекции, однако не оказывает пластического, репараторного воздействия на поврежденные ткани роговицы. В то же время клеевая субстанция нередко оказывает травмирующее действие на ткани роговицы, что ведет к усилению. воспалительного процесса в ране и замедлению ее заживления.

Недостатком способа является ненадежность фиксации краев раны, так. как при активно фильтрующих ранах роговицы вследствие быстрого размывания клеевой основы и уменьшения при этом склеивающего эффекта не исключено расхождение краев раны. Подобное осложнение может возникать и при повышении внутриглазного давленйя в послеоперационном периоде, Этот недостаток способа ограничивает возможности реализации способа в рамках только полной адаптации краев раны и при отсутствии активной фильтрации водянистой влаги через раневой канал.

К недостаткам способа следует отнести

"0 и отсутствие возможности выравнивать измененную конфигурацию раны, а при ранах более 5 мм создавать полноценную адаптацию ее краев, в связи с чем не исключается зияние задних слоев раны, ущемление в ра15 не радужки и фильтрация водянистой влаги.

Этот недостаток способа может привести к формированию передних синехий, врастанию в переднюю камеру эпителия, развитию вторичной глаукомы.

20 Известен также способ соединения краев раны роговицы путем наложения швов.

Основным недостатком способа является его травматичность вследствие нанесения- дополнительной травмы роговицы

26 фиксирующими пинцетами, иглами, швами при адаптации краев раны. Вокруг нитей швов остаются. точечные помутнения роговицы в местах прошивания, что увеличивает ширину рубца, снижающего зрение поврежЗ0 денного глаза. Кроме того из-за сдавления краев раны швами при их адаптации, которое усиливается в связи с отеком поврежденных тканей, нередким осложнением является образование под швами и узлом

36 пролежней и фистул роговиць), задерживающих процесс заживления раны. Это осложнение может привести к прорезыванию швов и расхождению краев раны, а также к формированию широкого непрочного руб40 ца.

Другим недостатком способа является возможность истечения влаги передней камеры глаза между наложенными швами на рану роговицы, имеющей неравные или раэ45 мозженные края. Наложение дополнительных швов при этом не всегда ведет к устранению фильтрации камерной влаги, приводит к нарушению сферичности роговицы из-за возникающих деформаций, к

50 дополнительной травме глаза, что неблагоприятно сказывается на течение процесса заживления раны, приводит к снижению функций глаза, к развитию вторичной глаукомы. При наличии многолоскутбб ных, рваных ран роговицы, имеющих неровные или размозженные края при сшивании их невозможно точно сопоставить все неровности краев раны и провести полную герметизацию глаза, вследствие чего формируется сращенное бельмо или фистула

2004226

30

40

50 роговицы с последующими осложнениями в виде вторичной глаукомы, развития инфекции вплоть до гибели глаза.

Существенным недостатком способа является возможность инфицирования раны в ее краях и по ходу наложенных швов вследствие прямого инфицирования раны из конъюнктивального мешка, При развитии инфекции по ходу швов не исключено их прорезывание и расхождение краев раны, а также возможно формирование дополнительных помутнений роговицы по ходу швов или широкого сращенного рубца. При развитии инфекции в краях роговичной раны высока опасность внутриглазной инфекции, которая нередко приводит к гибели глаза, При сквозном транскорнеальном проведении швов роговицы существует опасность такого тяжелого осложнения, как врастание эпителия по ходу швов с последующим внедрением его в переднюю камеру глаза.

Известен способ соединения краев раны роговицы с использованием в качестве шовного материала нитей из биополимераколлагена, обладающего антимикробными свойствами.

Использование антимикробных коллагеновых нитей для соединения краев раны роговицы устраняет возможность прорезывания швов и развития инфекции по ходу шовных нитей.

Недостатком этого способа соединения краев раны является черезвычайная напрочность шовных коллагеновых нитей, не позволяющая провести необходимую адаптацию краев раны роговицы протяженностью более 5 мм, поэтому для герметизации . ран роговицы протяженностью более 5 мм требуется наложение дополнительного более прочного (например шелкового) шва.

При ранах роговицы с осложненными краями, когда наложение дополнительного шва затруднено, соединение краев раны коллагеновыми нитями невозможно, B связи с непрочностью коллагеновых нитей существует опасность расхождения краев раны.

Как и другие шовные материалы, коллагеновые нити не устраняют возможность фильтрации водянистой влаги между швами, травматичности проведения швов, Антимикробный характер коллагеновых нитей не защищает роговицы от прямого инфицирования раны, а сам способ их наложения не исключает возможности механической травмы раневой поверхности, в связи с чем возможны такие осложнения как инфицирование раны, грубое рубцевание, вторичная глаукома, которые неизбежно ведут к снижению или потере зрительных функций глаза, Этот способ соединения краев раны роговицы был выбран в качестве прототипа.

Целью изобретения является профилактика осложнений за счет надежной герметизации рамы и уменьшение механической травмы раневой поверхности.

Поставленная цель достигается тем, что в способе соединения краев раны роговицы, включающем наложение швов на ее края с использованием биополимера-коллагена, обладающего антимикробными свойствами, на. рану накладывают эксплантат из биополимера-коллагена, обладающего антимикробными свойствами, надрезают его с обеих сторон в местах проведения швов, а швы завязывают на поверхности эксплантата.

Коллагеновый эксплантат, необходимый для реализации способа представляет собой пленку толщиной 0,03 мм в виде полосы, по длине и форме соответствующей конфигурации раны роговицы, и шириной, превышающий шаг роговичного шва в 1,5 раза, Способ соединения краев раны роговицы осуществляется следующим образом. Из эксплантата в виде пленки готовят полоску с таким расчетом, чтобы по длине и форме она соответствовала протяженности и конфигурации раны, а ширина полоски превышала размеры расчетного шага каждого шва в 1,5 раза. При необходимости (в случае сложной конфигурации раны) можно готовить и несколько полосок, Накладывают полоску (-ки) на поверхность раны по всей ее длине в соответствие с ее конфигурацией и производят надрезы с боковых сторон эксплантата в местах, соответствующих точкам вкола и выкола шовной иглы и предпг чагэемого наложения швов, на глуби. у 0,5 — 1,0 мм с таким расчетом, чтобы ширина ненадсеченной части эксплантата соответствовала шагу шва. Пользуясь намеченными надрезами на эксплантате в качестве ориентира для определения места нало кения шва и точек вкола и выкола шовной иглы, в соответствующих участках раны последовательно производят наложение шво на края раны и поочередно завязывают их в узлы на поверхности эксплантата.

Коллагеновый эксплантат самостоятельно рассасывается в течение трех недель. В конце этого срока снимают роговичные швы, В предлагаемом способе совмещение шовной герметизации раны рогов:гцы с покрытием ее эксплантатом позволяет одновременно добиться совмеще. :t: ÿ краев раны и их адаптации, а также обеспечить надежную герметизацию раны за счет дополни2004226

55 выпадает радужка. Передняя камера отсутствует, в просвете зрачка мутные части разрушенного хрусталика, Рефлекс с глазного дна отсутствует. что позволяет получить хорошую адаптацию Произведена хирургическая обработка краев раны и ее надежную герметизацию. раны роговицы предлагаемым способом. тельнc и покрытия ее эксплантатом. Надежности герметизации раны способствует предложение завязывать швы на эксплантате, за счет чего создается дополнительный пломбирующий эффект и прочная фиксация эксплантата. Надежная герметизация раны роговицы, достигаемая таким способом, полностью исключает возможность фильтрации водянистой влаги через раневой канал и те осложнения, которые возникают в связи с опорожнением передней камеры глаза (формирование сращенного рубца, вторичная глаукома, помутнение хрусталика).

За счет создания пломбирующего по-.. крытия раны эксплантатом становится возможным сокращение числа накладываемых швов, что существенно уменьшает срок появления таких операционных осложнений, как повреждение хрусталика, выпадение в рану радужки и стекловидного тела, кровотечение в переднюю камеру глаза. В связи с этим, предложенный способ соединения краев раны роговицы позволяет обеспечить герметизацию раны на тех ее участках, где из-эа размозжения краев раны наложение швов не представляется возможным. Кроме того эксплантат с завязанными на нем швами играет роль "подкладки", предохраняющей ткань роговицы от сдавливающего действия швов и их узлов, что дает возможность устранить такие послеоперационные осложнения, как образование под швами инфильтратов, помутнений, пролежней, фистул, а также исключить возможность прорезывания швов. B то же время, фиксированный швами эксплантат надежно защищает рану от механической травмы со стороны век и от прямого инфицирования раны со стороны конъюнктивальной полости.

Предложение производить надрезы с боковых сторон эксплантата в местах проведения швов имеет целью исключить возможность продольного смещения эксплантата, обеспечить его надежную фиксацию и устранить возможную деформацию покрытия при завязывании швов. Кроме того выполнение боковых надрезов эксплантата с оставлением перемычки шириной, равной заранее расчитанному шагу шва, позволяет использовать эксплантат в качестве разметчика, по которому расположение надрезов указывает на места наложения швов, а начало перемычки указывает место вкола и выкола шовной иглы, Это предложение дает возможность хирургу точнее ориентироваться при выборе места наложения швов и соблюдения расчетного шага шва, 5

Предварительный расчет шага шва производят с учетом формы и профиля раны, толщины роговицы, а места наложения швов определяются с учетом формы, размеров и конфигурации раны.

Форма и,цлина эксплантата определяются размером и конфигурацией раны и обусловлены необходимостью покрытия эксплантатом всей раневой поверхности.

Ширина эксплантата, превышающая размеры шага шва в 1,5 раза является оптимальной, так как,такая ее ширина является достаточной для обеспечения полного покрытия раны и выполнения боковых насечек. Использование более широких полос для покрытия раны может привести кдеформации краев эксплантата при мигательных движениях век, к его совмещению или отрыву. Ширина перемычки между боковыми надрезами эксплантата, равная шагу шва, также является оптимальной, так как обеспечивает возможность сближения краев раны без деформации эксплантата, а также способствует предотвращению черезмерного сдавления краев раны швами при их затягивании.

Оптимальная для реализации способа толщина эксплантата, равная 0,03 мм, обусловлена тем, что применение более толстых эксплантатов изменяет характер силового действия шва в сторону сдавления тканей, а не сближения краев раны. Этот эффект усиливается по мере увеличения толщины эксплантата. Применение же более тонких эксплантатов также нецелесообразно, так как ускоряется их резорбция и ослабляется действие покрытия. Кроме того выполнение более тонких эксплантатов технически очень сложно.

Использование рассасывающегося эксплантата предусматривает воэможность исключить дополнительную травмирующую процедуру удаления эксплантата, Пример. Больной А., 34 года поступил в клинику с диагнозом: проникающее ранение роговицы левого глаза. Правый глаз здоров.

При поступлении острота зрения левого глаза 0,005, не корригируется, Рана роговицы протяженностью 8 мм дугообразной формы йроходит через оптическую зону роговицы. Края раны скошены, отечны и резко инфильтрированы. В оптической зоне края раны резко размозжены. Рана зияет, в нее

2004226

Формула изобретения

Составитель С. Сопоровский

Техред М.Моргентал Корректор M. Ткач

Редактор Г. Мельникова

Заказ 3361

Тираж Подписное

НПО "Поиск" Роспатента

113035, Москва, Ж-35, Раушская наб., 4/5

Производственно-издательский комбинат "Патент", г. Ужгород, ул,Гагарина, 101

После обработки операционного поля и местной анестезии произведена репоэиция выпавшей в рану радужки. Через рану роговицы произведено удаление остатков разрушенного хрусталика путем вымывания 5 мутных хрусталиковых масс физиологическим раствором хлористого натрия. Соответственно длине и конфигурации раны из коллагеновой пленки выкроен эксплантат дугообразной формы шириной 4,5 мм с уче- 10 том шага швов, равного 3 мм, который определен с учетом косого профиля раны роговицы. Эксплантат уложен на поверхность роговичной раны. Места наложения швов на рану намечены выполнением над- 15 резов эксплантата с боковых сторон на глубину 0,75 мм. Ориентируясь по надрезам на эксплантате в соответствии с расчетным шагом шва, произведено проведение шовной нити через края раны. Из-за размозжения 20 краев раны в оптической зоне роговицы наложение швов на этом участке роговицы не представляется возможным, в связи с чем на рану наложено 3 шва, вместо предполагаемых 5 швов. Швы завязаны в узлы на 25 поверхности эксплантата. Передняя камера восстановлена введением в нее стерильного воздуха. Осложнений в ходе операции не было. Фильтрация водянистой влаги отсутствует. 30

Послеоперационный период протекал без осложнений, Передняя камера оставалась равномерной, . глубокой. Признаков фильтрации водянистой влаги не отмечали.

На 3 день после операции отмечали исчез- 35 новение отека и инфильтрации краев раны.

Не отмечали признаков фильтрации камерной влаги. Воспалительная инъекция глаза полностью исчезла на 6 сутки после опера40

СПОСОБ СОЕДИНЕНИЯ КРАЕВ РАНЫ

РОГОВИЦЫ, включающий наложение швов с использованием биополимера коллагена, обладающего антимикробными свойствами, отличающийся тем, что, с ции. Рассасывание эксплантата произошло на 20 сутки после операции. Рубец роговицы к моменту выписки больного иэ стационара гладкий, полноценный. полупрозрачный. В зоне рубца отсутствуют помутнения в местах наложения швов. Передняя камера глубокая, равномерная. В просвете зрачка остатки хрусталиковых масс, На глазном дне патологических изменений не выявлено, Внутриглазное давление 19 мм рт.ст.

Острота зрения левого глаза 0,2 с коррекцией сферической линзой+11,0Д. Через 1,5 года после операции острота зрения левого глаза с коррекцией афакии 0.6. Рубец роговицы гладкий. В нутриглазное давление 18 мм рт.ст.

Хирургическая обработка проникающих ран роговицы с использованием предлагаемого способа выполнена у 51 больного, Отдаленные результаты этих операций прослежены у всех больных в сроки от 6 месяцев до 2 лет. У всех оперированных больных осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не наблюдали, удалось достичь надежной герметизации раны, устранить возможность фильтрации водянистой влаги, создать условия для формирования надежного полупрозрачногоо рубца, благоприятного течения послеоперационного периода. (56) Вестник офтальмологии, 1943, т, 22, вып. 3, с. 11 — 13.

Авторское свидетельство М 700125, кл. А 61 F 9/00, 1979, Руководство по глазной хирургии, M,:

Медицина, 1988, Авторское свидетельство

N 1251910, кл, А 61 F 17/00, 1983. целью профилактики осложнений эа счет надежной герметизации раны и уменьшения механической травмы, надрезают полоску биополимера в местах предполагаемых швов, накладывают ее на рану, а швы завязывают на ее поверхности.