Способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей
Владельцы патента RU 2303409:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Тверская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию "(ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава) (RU)
Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей. Оценивают состояние апоневроза наружной косой мышцы живота, измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца. При диаметре глубокого и поверхностного пахового кольца, равном или более 10 мм, разволокненном тонком равном или менее 0.8 мм апоневрозе рекомендуют грыжесечение открытым способом с пластикой передней стенки пахового канала. При нормальном строении и толщине апоневроза более 0.8 мм и размерах глубокого и поверхностного паховых колец менее 10 мм рекомендуют проведение лапароскопической герниопластики. Способ позволяет объективизировать показания к методам лечения паховых грыж у детей. 4 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и урологии.
Репродуктивное здоровье подростков во многом зависит от результатов лечения заболеваний органов мочеполовой системы. Осложнения и неэффективные способы операции при паховых грыжах, перенесенные в любом возрасте, приводят к достоверному нарушению сперматогенной и гормональной функций яичек, а также секреторной функции предстательной железы вследствие послеоперационных морфологических и гормональных изменений. Все это ведет к снижению половой и детородной функций, а нередко и к полной утрате способности к оплодотворению.
В последние годы ультразвуковые методы исследования стали широко применяться в диагностике заболеваний органов мошонки.
Изучение литературных данных, освещающих различные аспекты этиологии, патогенеза, лечения детей с врожденными паховыми грыжами вследствие нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины, показало дискутабельность, противоречивость, а иногда нерешенность ряда вопросов диагностики и выбора способа операции.
Прототипом способа диагностики паховых грыж у детей служит способ комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки (М.И.Пыков и соавторы. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. - М., 1998 г., Том 4. С. - 493-516). Исследование проводят при помощи ультразвуковых датчиков с частотой 7,5 МГц в положениях пациента лежа на спине и стоя. Датчик располагают над паховым каналом. При этом оценивают состояние органов мошонки и наличие грыжевого выпячивания по ходу пахового канала.
К недостаткам данной методики относятся:
- при проведении ультразвукового исследования оцениваются только органы мошонки, но не учитывается состояние апоневроза и диаметр глубокого пахового кольца;
- традиционная методика УЗИ органов мошонки не позволяет выбрать метод оперативного лечения паховых грыж.
Авторы предлагают способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей при комплексном УЗИ с оценкой анатомо-топографического строения пахового канала.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является выбор адекватной методики оперативного вмешательства по исследованию анатомо-топографического строения пахового канала, помимо традиционного УЗИ.
УЗИ органов мошонки проводят на ультразвуковом сканере с линейным датчиком. Исследование выполняют аналогично прототипу. В спокойном состоянии и при напряжении передней брюшной стенки определяют наличие грыжевого выпячивания в паховом канале и оценивают содержимое грыжевого мешка. Следующим этапом проводят оценку состояния (толщина, разволокненность) апоневроза наружной косой мышцы живота и измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца.
С целью определения показания к выбору метода оперативного лечения при помощи УЗИ авторами обследовано 35 детей с паховыми грыжами в возрасте от 1 года до 16 лет в предоперационном периоде. У всех пациентов оценивали толщину апоневроза и измеряли диаметр поверхностного и глубокого пахового колец.
Полученные результаты отражены в таблице.
| Таблица | ||||||
| Параметры пахового канала у детей с паховыми грыжами (М±m) | ||||||
| Возраст (лет) | Параметры пахового канала при грыже (мм) | Параметры пахового канала на здоровой стороне (мм) | ||||
| Поверхностное паховое кольцо | Глубокое паховое кольцо | апоневроз | Поверхностное паховое кольцо | Глубокое паховое кольцо | апоневроз | |
| 1-3 | 9,64±4,08 | 7,28±2,99 | 0,96±0,15 | 5,11±0,87 | 4,51±0,67 | 0,97±0,13 |
| 4-7 | 6,20±2,15 | 6,08±2,16 | 0,80±0,10 | 4,35±1,10 | 3,97±0,58 | 1,05±0,20 |
| 8-10 | 10,10±2,97 | 9,10±2,92 | 0,80±0,21 | 4,27±0,95 | 3,93±0,86 | 1,00±0,20 |
| 11-12 | 6,70±2,72 | 7,97±3,07 | 0,87±0,22 | 5,30±1,10 | 6,00±1,14 | 1,00±0,22 |
| 13-16 | 8,74±2,87 | 5,68±2,59 | 0,96±0,26 | 7,13±1,09 | 5,56±1,04 | 1,03±0,11 |
Как видно из таблицы, на стороне паховой грыжи толщина апоневроза наружной косой мышцы достоверно тоньше, чем на здоровой стороне, диаметр поверхностного и глубокого паховых колец на стороне грыжи превышают размеры контралатерального пахового канала. Исходя из полученных данных заявителями разработан алгоритм выбора метода оперативного лечения по результатам ультразвукового исследования.
При диаметре глубокого пахового кольца, равном или более 10 мм, и разволокненном тонком апоневрозе, равном или менее 0,8 мм, авторы рекомендуют грыжесечение открытым способом с пластикой передней стенки пахового канала. Это связано с тем, что при выполнении в этих условиях лапароскопической герниопластики возникает трудность сшивания брюшины в кисетный шов, а разволокненный и тонкий апоневроз с большей вероятностью даст рецидив паховой грыжи, который потребует повторного оперативного вмешательства. При нормальном строении и толщине апоневроза более 0,8 мм, размерах глубокого и поверхностного паховых колец менее 10 мм показана лапароскопическая герниопластика, поскольку данная ситуация по данным авторов не требует пластики передней стенки пахового канала.
Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет объективно оценить анатомо-топографическое строение пахового канала у детей с паховыми грыжами по параметрам глубокого пахового кольца и апоневроза наружной косой мышцы и выбрать метод оперативного лечения.
Клинический пример 1. ИБ №061540
Ребенок К., 9 лет, поступил в урологическое отделение ДОКБ 28.03.2006 г. с диагнозом: пахово-мошоночная грыжа справа. Из анамнеза известно, что диагноз: водянка оболочек правого яичка выставлен ребенку в возрасте 2-х лет. За неделю до обращения был консультирован урологом, который выставил диагноз: пахово-мошоночная грыжа справа, и направил на оперативное лечение. До операции выполнено УЗИ мошонки и пахового канала. Размеры яичек справа: 18,3×9×10,5 мм, индекс резистентности 0,72. Слева 18,3×9×10,5 мм, индекс резистентности 0,64. В просвете пахового канала визуализируется грыжевой мешок 2, содержимое - сальник (фиг.1).
Размеры пахового канала: справа поверхностное паховое кольцо - 15 мм, глубокое паховое кольцо 1 - 15 мм, толщина апоневроза - 0,6 мм разволокненной структуры (фиг.2). Слева: поверхностное паховое кольцо - 4,4 мм, глубокое паховое кольцо - 4 мм, апоневроз - 1 мм.
03.04.2006 г. выполнена герниопластика открытым способом. На операции подтвердились результаты ультразвукового исследования: апоневроз наружной косой мышцы живота был истончен и разволокнен. Произведена пластика передней стенки пахового канала для предотвращения рецидива грыжи.
Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией позволило выбрать наиболее оптимальный способ герниопластики у пациента с паховой грыжей и дефектом апоневроза наружной косой мышцы живота.
Клинический пример 2. ИБ №06260
Больной С., 6 лет поступил в урологическое отделение ДОКБ г.Твери 17.01.2006 года с диагнозом: пахово-мошоночная грыжа справа. Перед операцией выполнено УЗИ органов мошонки и пахового канала. Размеры яичек: справа - 16×8,8×10,6 мм, левое - 15×8,6×10,2 мм. Паховый канал: поверхностное паховое кольцо справа - 10,5 мм, глубокое паховое кольцо - 10,4 мм, апоневроз - 1,1 мм, структура однородная, неразволокненная (фиг.3), поверхностное паховое кольцо слева - 5,6 мм, глубокое паховое кольцо - 4,7 мм, апоневроз - 1,3 мм, структура однородная, неразволокненная.
27.01.2006 года выполнена лапароскопическая герниопластика справа. На операции выявлен не облитерированный влагалищный отросток брюшины диаметром 12 мм (фиг.4).
Выполнено ушивание глубокого пахового кольца вне треугольника Гиссельбаха с помощью киссетного шва. Послеоперационное течение гладкое. В ближайшем послеоперационном периоде рецидив заболевания не выявлен.
Таким образом, проведенное ультразвуковое исследование перед операцией у пациента с паховой грыжей выявило нормальное строение апоневроза наружной косой мышцы живота, что позволило выполнить герниопластику из лапароскопического доступа.
Способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей, включающий ультразвуковую диагностику органов мошонки, отличающийся тем, что оценивают состояние апоневроза наружной косой мышцы живота, измеряют диаметр поверхностного и глубокого пахового кольца и при размерах глубокого и поверхностного пахового кольца равном или более 10 мм, разволокненном тонком равном или менее 0,8 мм апоневрозе рекомендуют грыжесечение открытым способом с пластикой передней стенки пахового канала, при нормальном строении и толщине апоневроза более 0,8 мм и размерах глубокого и поверхностного паховых колец менее 10 мм - рекомендуют проведение лапароскопической герниопластики.
